Мерцание предсердий

Открытие мерцания предсердий представляет одно из важнейших открытий, сделанных когда-либо в области патологии сердечного механизма. Мерцание предсердий представляет собой особое патологическое состояние, которое можно с достоверностью диагносцировать. Оно имеет большое практическое значение, так как оказывает существенное влияние и на диагноз и на прогноз и на самое лечение сердечной болезни. Обнимая около 50% всех случаев с длительным нарушением сердечного ритма, оно обнаруживается приблизительно в 60—70% всех серьезных заболеваний с водянкой на почве сердечной недостаточности. Раньше его называли разными названиями: delirium cordis, pulsus irregularis, pulsus irregularis perpetuus, митральный пульс.

Сущность болезни. Мерцанием предсердий называют такое патологическое состояние, при котором координированные сокращения предсердий заменяются некоординированными, беспорядочными; отдельные мышечные волокна вместо того, чтобы сокращаться правильно и одновременно, дают очень быстрые сокращения, независимо одно от другого, в результате чего не происходит надлежащего сокращения всего предсердия в целом. Если мерцание предсердий раз уже появилось, то в огромном большинстве случаев оно остается на всю жизнь. Иногда, однако, оно может возникать только на короткое время и больше не появляться или же время от времени вновь обнаруживаться через несколько дней или месяцев, а затем исчезнуть. Многие случаи пароксизмальной тахикардии обязаны временному появлению мерцания предсердий. Тем не менее, обычно наклонность к возвратам с течением времени все возрастает, пока, наконец, заболевание не сделается постоянным.

Влияние мерцания предсердий на сердце. Мерцание предсердий влияет на сердце в трех направлениях: 1) сокращение предсердий, прогоняющее кровь через открытые аурикуло-вентрикулярные клапаны в желудочки, в последнюю часть их диастолы не происходит; поэтому желудочек меньше наполнен кровью; 2) желудочек, вместо того, чтобы получать стимулы от предсердий через правильные промежутки, получает их совершенно беспорядочно; 3) так как импульсы, ускользающие от предсердий, многочисленны и к тому же проводящая система сердца в большинстве случаев обладает способностью многие из них проводить к желудочкам, то получается учащение деятельности последних. В результате комбинации указанных трех факторов (последний я считаю самым важным) некоторые из сокращений желудочков настолько слабы, что не в состоянии открыть полулунные клапаны, пульс становится малого наполнения, ритм его делается неправильным, без признаков какой-либо законности. Обычно мерцание предсердий оказывает большое влияние на силу сердца.

Этнология. Большинство случаев мерцания предсердий можно разбить на две группы: первую составляют больные, перенесшие ревматизм, вторая группа в основе имеет дегенеративные процессы миокарда. В первой группе заболевание поражает молодых людей, обычно имеющих уже поражение клапанов — значительно чаще митрального, чем аортальных, главным образом, в виде стеноза левого венозного отверстия. Вторую группу составляют преимущественно лица старшего возраста. Мерцание предсердий иногда встречается также при острых инфекционных заболеваниях, как пнеймония, инфекционный эндокардит, дифтерия, при тиреотоксикозах, обусловленных экзофтальмическим зобом или аденомой и в конечных стадиях различных изнурительных болезней. Появляться приступы мерцания предсердий могут при каждом физическом усилии, особенно у пожилых людей и стариков, редко наступают они после приема полных доз наперстянки.

Патология. Мерцание предсердий почти всегда указывает на патологические изменения миокарда. Льюис и его сотрудники держатся того взгляда, что как мерцание, так и трепетание предсердий обязаны своим возникновением одиночной непрерывно циркулирующей волне, влияние которой можно объяснить следующим образом. Майнес (Mines) показал, что, если вырезать мышечное кольцо из предсердия черепах и вызвать в какой-либо точке покоющейся кольцевой мышцы одиночное раздражение, то от этой точки распространяются быстро две волны возбуждения, пробегающие с одинаковой скоростью в двух противоположных направлениях, встречаясь друг с другом в центральной точке на противоположной стороне кольца. Во время встречи двух волн возбуждения все мышечное кольцо уже пришло в состояние возбуждения и, следовательно, находится в рефракторном периоде, так что волна возбуждения не может распространяться дальше, и прекращается. Все мышечное кольцо пребывает в этом состоянии в течение некоторого времени, после чего возбудимость восстанавливается с той же последовательностью, как шла волна возбуждения, пока, наконец, все кольцо не станет снова возбудимым, как и раньше, до момента раздражения. Если в какой-либо точке круговой мышцы вызвать не одиночное, а целый ряд ритмических раздражений, следующих одно за другим через одинаковые промежутки времени, достаточные для полного восстановления возбудимости мышцы, то при каждом раздражении возникают описанные выше волны возбуждения. Если же ритмические раздражения применять с такой скоростью, что промежутки между ними становятся недостаточными для полного восстановления возбудимости мышцы, то может получиться, что волна возбуждения способна проходить лишь в одном направлении; если в этот момент сразу прекратить раздражение, то вместо двух волн, встречающихся одна с другой в центральной точке на противоположной стороне кольца, имеется лишь одна волна возбуждения, которая, пробегая по любому участку мышечного кольца, находит мышцу вполне возбудимой; волна, следовательно, пробегает кругом мышечного кольца, пока не достигнет исходной точки, где к этому времени соответствующий мышечный сегмент вновь становится возбудимым; таким образом, одиночная волна возбуждения циркулирует непрерывно в течение неопределенного времени. Между гребнем пробегающей волны и отбрасываемым ею следом есть перерыв возбудимости мышцы. Описанное явление носит название «кругового движения».

Считают, что мерцание и трепетание предсердий обусловлено одиночной непрерывно циркулирующей волной возбуждения, другими словами — круговым движением. Существует главный круговой путь, первичный или повторный, проходя по которому волна возбуждения каждый раз отбрасывает вторичные центробежные волны, которые проникают во все части мышцы предсердия.

Круговому движению способствуют следующие три фактора: 1) длина избранного волной центрального пути, 2) скорость движения волны и 3) продолжительность рефракторного периода в данной точке, понимая под этим названием время, необходимое мыщце для того, чтобы она снова сделалась возбудимой после своего сокращения. Очевидно, в промежутке между верхушкой проходящей волны и отбрасываемым ею следом возбудимость мышцы не будет достаточно выражена; если этот промежуток сливается, то вершина волны застает мышечную ткань впереди себя находящейся в рефракторном периоде и уничтожается, способствуя этим тому, что деятельность сердца вновь начинает регулироваться синусом — этим прибором, нормально пускающим сердце в ход. Длина указанного перерыва с пониженной возбудимостью находится в зависимости от приведенных выше трех факторов.

Продолжительность выраженного рефракторного периода в данной точке должна быть меньше того времени, в течение которого волна возбуждения завершает круговое движение, что в свою очередь зависит от длины главного пути, избранного волной возбуждения и скорости ее движения. Для того, чтобы волна возбуждения была беспрерывной, рефракторный период в данном пункте должен быть достаточно коротким и скорость проведения возбуждения должна быть соответственно замедлена. Если рефракторный период удлиняется, то волна возбуждения, встречая впереди себя невозбудимую мышцу, не в состоянии повторить тот же самый путь; с другой стороны, если проведение возбуждения ускорено, то волна также не может возобновить свой путь, потому что время, занимаемое волной для завершения кругового движения, так мало, что мышца впереди вершины волны еще не успевает оправиться. Какое-нибудь воздействие, удлиняя в достаточной степени рефракторный период, или учащая сокращения предсердия, может привести круговое движение к концу. При мерцании предсердии вследствие учащенных сокращений их рефракторный период сокращен, так же, как и время пробегания волны возбуждения, что вызывает соответственно укорочение круговых движений. Отрезок мышцы между вершиной волны и оставляемым ею следом, как описано в опыте с мышечным кольцом, иногда вполне способен отвечать на раздражение; гораздо чаще этот отрезок представляет так называемую частично рефракторную мышцу. Это можно объяснить таким образом.

При учащении сокращений предсердий рефракторный период и продолжительность всего цикла сокращаются; в виду того, что первый сокращается в меньшей степени, период, в течение которого мышца становится вполне возбудимой, укорачивается, и наступает такой момент когда вся мышца в целом обнаруживает состояние так называемого частичного рефракторного периода, во время которого она может отвечать на раздражение, но может и не реагировать на него. Весь цикл, следовательно, можно разделить на три фазы: 1) вполне рефракторная фаза, за которой следует 2) частично рефракторная фаза и 3) короткая фаза в конце цикла, в течение которой мышца вполне возбудима. Окончание второй фазы, однако, нерезко отграничено, и постепенно переходит в третью фазу.

Чем больше выражена частично рефракторная фаза, тем больше сглаживается промежуток между окончанием вполне рефракторного периода и концом самого цикла. Когда учащается ритм предсердий, то вторая фаза является связующим звеном между окончанием первой фазы и концом цикла и последней и будет состоять всего на-всего из: 1) вполне рефракторной фазы и 2) частично рефракторной фазы. Во время первой фазы все мышечные волокна находятся в рефракторном состоянии; во время второй — в течение цикла деятельности предсердий сокращаются не все мышечные волокна, некоторые совсем не сокращаются, другие же сокращаются только в продолжение каждого второго цикла. При трепетании предсердий отрезок между вершиной проходящей волны и оставляемым ею следом представляет частично рефракторную мышцу, так что гребень пробегающей волны возбуждения на своем пути встречает мышечные вол окна,которые отвечают сокращением, и другие, находящиеся еще в рефракторном состоянии, и потому не сокращающиеся. Последнее обстоятельство создает небольшие барьеры, затрудняющие продвижение волны и вызывающие ее отклонение от избранного пути, вследствие чего движение волны становится извилистым; кроме того, замедляется скорость движения ее от одной точки к другой. Из сказанного становится ясным, что при трепетании предсердий замедление движения волны возбуждения вызывается не уменьшением скорости проведения возбуждения по мышечным волокнам, а тем, что некоторые волокна, будучи рефракторными, действуют как барьеры, поставленные на пути волны.

Как установлено, факторы, поддерживающие круговое движение, следующие: 1) длина центрального пути избранного волной; 2) скорость передвижения волны и 3) продолжительность рефракторного периода в данной точке. Теперь понятно, что третий фактор оказывает прямое влияние на второй и в значительной степени также и на первый, так как волна, имея несколько возможных путей, естественно, изберет кратчайший.

При трепетании предсердий циркулирующая волна повторяется около 300 раз в минуту, причем пути, избираемые главной волной и ее ответвлениями, постоянно одни и те же и притом извилисты. Центральная волна обычно, но не всегда, движется по круговым мышечным волокнам у отверстий верхней и нижней полых вен в направлении, противоположном движению часовой стрелки. При мерцании предсердий циркулирующая волна повторяется около 450 раз в минуту. Большее учащение ритма здесь объясняется тем, что волна пробегает но меньшему круговому пути, невидимому, вследствие того, что при мерцании рефракторный период короче, чем при трепетании предсердий. Есть, однако, еще другое, более важное обстоятельство, отличающее мерцание от трепетания предсердии. При мерцании мышца предсердия частично рефракторна в большей степени, так что и барьеры на пути продвигающейся волны соответственно шире; поэтому главная волна и ее ответвления пробегают по постоянно изменяющимся и более извилистым путям.

Удлинение рефракторного периода при мерцании и трепетании предсердий способствует сглаживанию промежутка между вершиной (началом) пробегающей волны и оставляемым ею следом — этот промежуток, как нам известно, необходим для поддержание циркуляции волны как при мерцании, так и при трепетании предсердий.

Симптомы. При мерцании предсердий больные очень часто жалуются на ощущение «трепыхания» в области сердца и на неправильную деятельность сердца, иногда испытываемые ими только после напряжений. Бывает, однако, и полное отсутствие субъективных явлений. Если же деятельность желудочков значительно учащена, как общее правило, всегда имеются симптомы такого же рода, как и в случаях сердечной недостаточности другого происхождения — одышка, чувство усталости, цианоз и отеки. Редко наблюдаются приступы грудной жабы. При замедлении пульса может быть синдром Adams-Stokes’а. В результате мерцания предсердий наступающая недостаточность сердца может быть небольшой или, наоборот, достигает значительной степени. Это зависит, с одной стороны, от частоты сокращений желудочков, а с другой, — от степени существующего поражения сердечной мышцы. Обычно симптомы нарастают постепенно, но могут развиться и очень быстро, так что уже через несколько часов больной чувствует себя очень плохо. Точно также прекращение мерцания предсердий может сопровождаться столь же быстрым улучшением общего состояния. Ритм желудочков колеблется в широких пределах в зависимости от того, свободен ли путь прохождения импульса к желудочку или затруднен, составляя от 140, даже 180 сокращений в минуту до 40 и очень редко до 30 — при полной аурикуло-вентрикулярной блокаде, в среднем, он равняется 90—140 сокращениям в минуту. Пульс лучевой артерии не всегда при этом соответствует ритму желудочков, так как многие сокращения не достигают лучевой артерии, особенно при сильно учащенной деятельности желудочков; поэтому сокращения желудочков следует сосчитывать у верхушки сердца путем пальпации или аускультации. При мерцании предсердий в а ж нее значение приобретает характер пульса. Исключая очень редкие случаи полной сердечной блокады, пульс всегда неправилен, в огромном большинстве случаев эта неправильность пульса постоянно держится вовсю остальную часть жизни больного, отличаясь в этом отношении от многих других типов нарушения ритма.

Отличительной чертой пульса, имеющей большое диагностическое значение, является то, что неправильность пульса полная; ритм неправилен, без всякой последовательности или какой бы то ни было законности (рис. 112—115).

На сфигмограмме видно, что редко два удара одинаковой амплитуды или продолжительности следуют один за другим. Часто нет никакой зависимости между продолжительностью паузы и амплитудой следующей за ней пульсовой волны, т. е. короткая пауза может следовать за сильным ударом, а более продолжительная — за слабым. Здесь могут вдобавок еще быть экстрасистолы или одиночные, с неправильными промежутками или чаще регулярно после каждого нормального сокращения желудочка.

В последнем случае могут отмечаться пульсовые удары попарно (рис. 116 и 117) или же преждевременное сокращение бывает так слабо, что пульсовая волна не достигает ручной кисти, и ритм пульса замедлен вдвое.

При замедленном (рис. 118 и 119) или, наоборот, учащенном ритме желудочков, неправильность пульса может быть слабо выражена, так что для обнаружения ее приходится тщательно исследовать сфигмограмму.

В случаях стеноза левого венозного отверстия с обусловленным систолой предсердий пресистолическим шумом последний с наступлением мерцания предсердий исчезает; если же имеется диастолический шум, то он в этом случае остается.

Яремные вены могут быть настолько растянуты, что не обнаруживают никакой пульсации. Если же пульсация заметна, то она бывает положи тельного типа — отмечается только одна волна, соответствующая систоле желудочков.

В соответствии с этим, исключая очень редкие случаи полной атриовентрикулярной блокады с правильным ритмом, на кривой яремной вены обнаруживается полная неправильность ритма; нормальная волна а отсутствует, иными словами, — имеется вентрикулярная форма венного пульса (рис. 118—120 и 123—129). Нормальная волна а не может быть выражена вследствие того, что предсердие в целом не дает сокращения. Зато в случаях с замедленной деятельностью сердца могут быть в периоде диастолы многочисленные ундуляции, вызываемые мерцанием предсердий (рис. 120, 128 и 129). Нормальная волна а также отсутствует на кардиограмме (рис. 121) и на кривой печеночного пульса (рис. 122).

Диагноз. Мерцание предсердий можно распознать в том случае, если, с одной стороны, имеются: совершенно неправильный ритм артериального пульса, вентрикулярная форма венного пульса и множественные ундуляции на кривой пульса яремной вены, а, с другой, — отсутствуют всякие признаки предсердной волны на кривой верхушечного толчка и печеночного пульса; или же диагноз ставится при помощи электрокардиографического исследования. Дифференциальный диагноз между волной а и волнами h или b, иногда отмечаемыми на полиграфической кривой в случае трепетания предсердий, уже рассматривался ранее. При наличии совершенно неправильного артериального пульса в связи с вентрикулярной формой венного пульса можно с уверенностью считать, что в данном случае имеется мерцание предсердий.

Действительно, уже до одному лишь обнаружению полной неправильности пульса можно с полным основанием предполагать мерцание предсердий. В большом числе случаев полную неправильность пульса можно определить при помощи лишь пальпации и аускультации. Если же деятельность желудочков замедлена или, наоборот, очень ускорена и неправильность пульса выражена только слегка, приходится предпринимать тщательное исследование сфигмограммы для того, чтобы обнаружить совершенно неправильный ритм пульса. При этом необходимо исключить неправильную деятельность сердца на почве экстрасистол или трепетание предсердий.

Предсказание. В огромном большинстве случаев мерцание предсердий указывает на патологические изменения в миокарде. Кроме того, оно обычно оказывает определенное угнетающее влияние на функциональную способность сердца. Коротко говоря, прогноз при мерцании предсердий зависит от способности сердца выполнять свою работу в условиях нового ритма, что, в свою очередь, находится в прямой зависимости от целости сердечной мышцы и от частоты сокращений желудочков. Если мышца сердца находится в сравнительно хорошем состоянии, то целые годы может не быть никаких признаков недостаточности сердца или обнаруживаются в этом отношении лишь незначительные явления.

К сожалению, в большинстве случаев бывает не так и обычно наступает более или менее значительная недостаточность сердца, особенно, если имеется расширение сердца и ускоренная деятельность желудочков. Стойкое учащение сокращений желудочков до 120 в минуту и выше всегда серьезный предвестник.

Иногда уже с начала возникновения мерцания предсердий с поразительной быстротой развиваются тяжелые явления сердечной недостаточности и через несколько недель или еще раньше может наступить смерть больного.

Для прогноза большое значение имеет выяснение вопроса о том, как больной реагирует на лечение. Другой, также важный вопрос, насколько может больной приспособить свой образ жизни сообразно с болезненным состоянием своего сердца. Как уже было отмечено, преходящие вначале явления мерцания предсердий в дальнейшем имеют обычно тенденцию проявляться все чаще и чаще, пока, наконец, болезнь не становится стойкой, постоянной.

Лечение. Прежде всего следует тщательно проверить этиологию заболевания и обсудить в деталях различные терапевтические мероприятия, применяемые при разных формах сердечных расстройств. Помимо этого, медикаментозное лечение стойкого мерцания предсердий сводится к назначению наперстянки (или средств ее группы) или хинидина. Конечная цель назначения того или иного средства по существу одна и та же — восстановить ту функциональную способность сердца, которая была до возникновения ненормального ритма, что в свою очередь находится в зависимости, главным образом, от частоты сокращения желудочков. И вот ближайшей целью назначения наперстянки при мерцании предсердий с ускоренной деятельностью желудочков и является желание понизить частоту сокращений желудочков и регулировать ее в нормальных границах.

Наперстянка не оказывает никакого действия на мерцание предсердий само по себе (относительно показаний, одозировке, выборе препарата). Ближайшая цель назначения хинидина, с другой стороны — прекратить мерцание предсердий — другими словами, восстановить нормальный ритм.

Если удается этого достигнуть, то предсердия вновь начинают нормально сокращаться, прогоняя кровь через открытые атрио-вентрикулярные клапаны в желудочки в конечную часть диастолы последних, желудочки снова получают стимулы от предсердий через правильные промежутки времени, учащенная деятельность желудочков, обусловленная неожиданным появлением ненормального ритма, обычно, хотя и не всегда, прекращается, физические усилия уже не дают такого значительного ускорения деятельности желудочков, — и ощущение неправильной деятельности сердца, нередко представляющее тягостное субъективное явление, совершенно проходит. При решении вопроса, назначить или дигиталис или хинидин, необходимо предварительно принять во внимание то, как больной реагирует на наперстянку; обнаруженные со стороны больного явления, говорящие за то, что он плохо ее переносит, составляют специальное показание для назначения хинидина. Другим показанием к хинидину являются признаки сердечной недостаточности, обнаруживающейся одновременно с наступлением ненормального ритма. Если явлений сердечной недостаточности еще нет, то это не говорит обязательно против хинидина, так как сердечная слабость все равно позднее наступает. При назначении хинидина заранее учитывают связанный с ним известный риск (поражения дыхательного центра, эмболии), вплоть до возможного наступления фатального исхода; взвешивают, кроме того, степень ожидаемого успеха от лечения и возможность появления рецидива. Чтобы избежать ошибок, следует тщательно отбирать случаи, подходящие к терапии хинидином — таким путем мы подвергаем больного сравнительно небольшой опасности, в тяжелых же, сомнительных случаях необходимо предварительно ознакомить больного или его близких с положительными и отрицательными сторонами предлагаемого лечения хинидином. Наконец, если хинидин не подходит, проводят лечение наперстянкой.