Лекарства для лечения болезней сердца

Надлежащее применение лекарств при заболеваниях сердца составляет очень важный отдел, уже давно привлекавший к себе общее внимание. К сожалению, установившаяся репутация многих сердечных средств не базируется на вполне обоснованных данных. Считают обычно, что улучшение в течение болезни следует в результате назначения того или иного лекарства. Между тем, не следует забывать, что, применяя комбинацию из различных терапевтических воздействий, нельзя достигнутый успех лечения всецело относить к действию определенного средства, так как успех этот в действительности может зависеть и от других факторов, например, соблюдения покоя, или же объясняется просто естественным ходом болезни. Вспомним, кроме того, что многие наши взгляды на действие лекарств при болезнях основываются лишь на опытах на животных и животных здоровых, затем, что экспериментатор, для того, чтобы в течение немногих часов получить результаты опытов, берет обычно очень большие дозы, на людях не применяемые; наконец, при реакции больного сердца на действие лекарства, несомненно, играет известную роль и самый характер болезни. По этим и некоторым другим основаниям, хотя и можно доказать, что определенное вещество оказывает известнее действие на здоровое животное, — не вытекает обязательно заключение, что то же действие это вещество производит и на человека, страдающего той или иной болезнью.

В доказательство того, что взгляды на действие некоторых лекарств не обоснованы я приведу два примера. Уже давно считалось, что при назначении аконита внутрь уменьшается число сокращений сердца. Такой взгляд приводится в руководствах; между тем, если поискать доказательства этому, мы таковых не найдем. Несколько лет тому назад я произвел исследование, посвященное этому вопросу. Я выбрал три случая митральных поражений, один случай с комбинированным пороком аорты и митрального клапана, один — инфекционного эндокардита с высокой температурой, четыре случая с легочным туберкулезом и семь случаев со скарлатиной. Все — больные, лежащие в постели. Пульс исследовался по девять раз в день, в одно и то же время в течение нескольких дней до назначения лекарственного вещества, во время и после приема его. Сперва были применены полученные от нескольких фирм образцы t-rae Aconiti, испытанные предварительно в Университетской фармакологической лаборатории. Все они оказались совершенно недействительными. После этого были взяты препараты аконита изготовленные в лаборатории, сначала в очень маленьких, а затем в постепенно повышающихся дозах, до полной дозы. При сравнении результатов ни в одном случае не оказалось замедления пульсовых ударов.

Второй пример касается широко распространенного раньше взгляда, что внутренний прием наперстянки вызывает повышение кровяного давления, благодаря сужению периферических сосудов, вследствие чего некоторые терапевты для избежания нежелательных последствий назначали одновременно с наперстянкой какое-либо из сосудорасширяющих средств, как азотисто-кислый натр или нитроглицерин, для того, чтобы расширить сосуды и тем уменьшить артериальное давление; при этом упускали из виду, что действие сосудорасширителей скоропреходяще, в то время, как повышение периферического сопротивления, если бы таковое вызывалось наперстянкой, — на практике длительное явление.

Другие авторы предпочитали в этих случаях назначать строфант, так как преобладал взгляд, что он только в малой степени вызывает сужение сосудов или совсем не вызывает этого. Мнение, что наперстянка повышает кровяное давление, суживая сосуды, насколько мне известно, за исключением исследований Брунтона (Brunton) при помощи сфинмографа на себе самом, основывается всецело на нормальных животных. Ho исследованиями, произведенными у кровати больного, доказано, что, насколько можно судить, применяя клинические методы определения кровяного давления, применение наперстянки внутрь не дает повышения кровяного давления.

Для клинициста трудно разрешимой загадкой являлась то бросающееся в глаза различие в результатах, которое наблюдается при назначении наперстянки или какого-либо другого средства из се группы разным лицам, но с одним и тем же заболеванием и одинаковыми жалобами. В течение всего того периода времени, что наперстянка применяется при лечении сердечных больных, известно, как поразительно различно ее действие: в одних случаях болезней сердца она очень полезна, в других не оказывает никакого действия. Для примера допустим, что имеются трое больных с одинаковой степенью слабости сердца, с одинаковым заболеванием; дадим каждому одинаковую дозу наперстянки. В одном случае результаты могут быть чрезвычайно хорошие— лекарство обладает как-будто волшебным действием, во втором случае благоприятный эффект оказывается умеренно или слабо выраженным, тогда как у третьего больного нельзя обнаружить и следов какого-либо полезного действия лекарства. Какова причина такого изменчивого действия? Является ли лекарство неодинаковым по действию или изменчивым в своей силе, или это объясняется тем, что некоторые препараты активны, в то время, как другие недействительны? Некоторые авторы так и думали, и поэтому изготовлялись определенные препараты наперстянки, которым приписывалось однообразие и стойкость в действии. Доказано, что эти взгляды неправильны. Для практического врача важно знать, что вопрос о разном аффекте в действии при назначении наперстянки в значительной степени разрешен. Пока скажем кратко, что те формы сердечного заболевания, которые обнаруживают поразительно хороший результат от наперстянки, представляют собой случаи мерцания или трепетания предсердий, сопровождающиеся учащенной деятельностью желудочков.

Группа наперстянки. Сюда входят, помимо некоторых других, наперстянка, строфант, морской лук, ландыш и американская конопля (Ароeynum cannabinum). Наиболее удобные препараты для назначения perоs: t-ra Digitalis (5—15 капель на прием), свеже приготовленный Infusum fol. Digitalis, T-ra Stropbantln (2—5 капель, действительная же доза 5—10 капель) и T-ra Scillae (обычная доза 5—15 капель, но для того, чтобы получить такой же эффект, как и от t-rae Digitalis, приходится назначать в два раза больше). Нужно помнить, что тинктура и свежий инфуз наперстянки содержат все глюкозиды. Нет никаких доказательств, что современные препараты действующих начал наперстянки вполне чисты и что они более надежны, чем тинктура или свежий настой; во всяком случае, их нельзя назначать per os, так же, как препараты действующего начала строфанта, так как найдено, что они подвергаются разложению в пищеварительном канале. Ни один из указанных препаратов нельзя применять и подкожно в виду местного раздражающего действия, точно также нельзя применять строфантин внутримышечно; его вводят внутривенно в неотложных случаях или, когда больной не переносит приема per os других препаратов группы наперстянки. Результат получается тот же, что и от приема внутрь наперстянки или того же строфанта, но только гораздо скорее: благоприятное действие строфантина начинает проявляться в пределах двух часов, а по истечении от шести до десяти часов уже вполне ясно выражено. Строфантин вводится медленно в вену в количестве 0,0005; со следующего дня можно проводить лечение наперстянкой per os. Инъекцию строфантина можно повторить не раньше, как через сутки (24 часа) и то только в специальных случаях и в небольшой дозе.

Принято считать, что препараты наперстянки различных химических форм очень постоянны по силе действия; тем не менее лучше пользоваться по возможности физиологически стандартизованными препаратами. Образцы t-rae Strophanti, получаемые от разных форм» не так идентичны между собой, как препараты наперстянки. Действующие начала наперстянки, строфанта и морского лука нередко разлагаются, если препараты сильно разбавлять водой, особенно это касается Т-rае Strophanthi. Поэтому тинктуры нужно принимать или неразбавленными или сначала разбавить алкогольной жидкостью, а затем принять с водой. В некоторых случаях строфант и морской лук имеют наклонность вызывать пищеварительные расстройства. В немногих случаях я сам наблюдал после назначения наперстянки и строфанта желудочно-кишечные расстройства или головную боль. В общем, однако, с терапевтической точки зрения Digitalis наиболее надежен из указанных лекарств; все другие можно рассматривать, как замещающие наперстянку средства, которые можно испробовать, если последняя начинает вызывать у больного токсические явления. Специальным показанием к назначению наперстянки обычно являются: учащенный ритм сердца (скажем, свыше 80 в минуту), слабость сократительной способности сердечной мышцы, расширение сердца вправо или влево, анурия, обусловленная недостаточным кровообращением, водянка, причем главное показание — падение тонуса мышцы. Средство это вообще более полезно при митральных поражениях, чем при аортальных, особенно, там, где имеется скудная, насыщенно-желтого цвета моча и отеки; по всей вероятности, это объясняется тем, что как раз при митральных пороках чаще всего наблюдается мерцание предсердий.

Наперстянка часто бывает полезна также и при недостаточности двустворки, присоединившейся к аортальному пороку, и в некоторых случаях фиброзного перерождения сердца, однако, в последней категории случаев приходится внимательно следить за результатами лечения. Часто возникает вопрос, можно ли давать наперстянку при недостаточности клапанов аорты? Мнения на этот счет расходятся. Предполагается, что невыгодно здесь применять наперстянку потому, что наблюдающееся при этом замедление пульса вследствие удлинения диастолы дает левому желудочку возможность дольше растягиваться под влиянием обратного отлива крови. Нужно, однако, заметить, что замедление пульса может быть, и без наперстянки. Кроме того, утверждение, что наперстянка при этом заболевании может вызвать внезапную смерть больного — натяжка. Конечно, известно, что во время приема лекарства бывают случаи смерти, но отсюда нельзя заключить, что в этом повинна наперстянка, так как при аортальных пороках больной может внезапно умереть, независимо от того, принимал ли он эго средство, или нет. Для решения вопроса следовало бы доказать, что из больных с недостаточностью клапанов аорты умирает при пользовании наперстянкой больший процент, чем без нее. Я не убежден в этом. Для большей безопасности все же следует в этом случае давать лекарство с предосторожностью; при назначении больших доз больного укладывают в постель; в случаях, не сопровождающихся мерцанием предсердий, лекарство тотчас же отменяется, как только исчезают острые явления.

Некоторые авторитетные авторы рекомендуют соблюдать такую же осторожность и при сердечной слабости при стенозе левого венозного отверстия или, когда предполагается значительная жировая дегенерация сердечной мышцы. Другие же вообще при аортальных поражениях предпочитают строфант наперстянке.

Наперстянка, как общее правило, противопоказана в случаях необычного замедления сокращений желудочков; в этих случаях, если иногда и применяют ее, то с большой осторожностью. Ta же осторожность соблюдается при наличии усиленного верхушечного толчка и при резко выраженном пульсировании артерий. В тех случаях, где ослаблена способность проводить возбуждение, можно причинить вред, хотя и здесь нет абсолютного противопоказания к употреблению наперстянки; некоторые советуют перед назначением средства основательно очистить кишечник.

При наличии гипертонии Болфор (Balfour) верит в возможность добиться расширения артериол; те, кто разделяет его мнение, на ряду с наперстянкой или строфантом, одновременно назначают и одно из сосудорасширяющих средств. Я не такой оптимист в отношении благоприятного действия сосудорасширителей, разве только в случаях слабого или умеренного повышения кровяного давления и, как я уже указывал, мои исследования доказали, что нет никакого риска в назначении наперстянки при повышенном кровяном давлении или дегенерации артерий. Хотя специальными показаниями к наперстянке, как указано выше, являются: учащенный ритм желудочков, слабость сокращений сердечной мышцы, расширение сердца, анурия вследствие недостаточности кровообращения, а также отеки, тем не менее эффект, если он наблюдается, бывает различный. Замечания, которые я хочу сделать по этому поводу, основываются главным образом на серии работ, проведенных мною совместно с покойным Джемсом Мекензи, проф. Кушни и другими сотрудниками в больнице «Mount Vernon» относительно действия наперстянки и других средств из ее группы на сердце человека. Реакция на эти средства различна, в зависимости от деятельности сердца и характера ритма; поразительно хорошие результаты дают случаи поражения клапанов или миокарда, особенно в результате острого ревматизма или хореи, если имеется при этом мерцание или трепетание предсердий, сопровождающееся учащенной деятельностью желудочков.

В указанных случаях — безразлично при наличии или отсутствии отеков — наперстянка дает в большинстве случаев хороший эффект, а иногда прямо поразительный. Вслед за приемом наперстянки быстро наступает замедление сокращений желудочков и на ряду с этим — улучшение общих симптомов. Исключение составляют; 1) некоторые случаи с резко выраженным перерождением сердечной мышцы и 2) случаи, сопровождающиеся лихорадочным состоянием. Что касается последних, то действие наперстянки, если и бывает выражено, то очень слабо, независимо от того, есть ли мерцание или трепетание предсердий или нет. Относительно дозировки нужно отметить следующее: малыми дозами (по 5 капель настойки 3 раза в день), по истечении некоторого времени, конечно, можно достигнуть некоторого успеха, но полный эффект получается гораздо скорее от больших доз. Таким образом, лучше начинать с полных доз и проводить ими лечение до получения определенной физиологической реакции; затем, в случае надобности, продолжают назначение лекарства в уменьшенных дозах, видоизменяя до тех пор, пока не будет найдена оптимальная доза для данного случая. Я начинаю обычно с максимальных доз и продолжаю до тех пор, пока нет никаких признаков токсического характера, как потеря аппетита, тошнота или рвота, понос, головная боль, pulsus bigeminus.

Иногда действие наперстянки на сердце обнаруживается до наступления желудочно-кишечных явлений, в других случаях с самого начала приема лекарства появляется отвращение к пище, тошнота или рвота, понос, головная боль; в некоторых же случаях действие наперстянки на сердце и пищеварительную систему происходит одновременно. Время наступления физиологической реакции со стороны сердца при лечении наперстянкой варьирует в довольно широких пределах — обычно реакция появляется по истечении недели, иногда — на третий-четвертый день. При мерцании предсердий прием наперстянки прекращается, как только исчезла аритмия, на что обычно требуется несколько дней. Ho в большинстве случаев наступает рецидив и вот тогда то нужно выяснить, какая доза лекарства лучше всего подходит больному, — иначе говоря, какая доза лекарства достаточна для регулирования работы сердца без вызывания токсических явлений; при решении этого вопроса вообще может потребоваться большая настойчивость со стороны врача и тщательное наблюдение над больным в течение целых недель и даже месяцев. В этих случаях можно начать с половинной дозы, а затем уменьшать или увеличивать ее, в зависимости от того, учащается или замедляется ритм сердца. В этом отношении до известной степени может помочь сам больной, который часто может сказать, какая доза лучше всего подходит, руководствуясь своими ощущениями, что, конечно, может быть принято во внимание на ряду с ритмом сердца. При этом дозировка в отдельных случаях иногда колеблется в широких пределах: в неделю может потребоваться очень малое количество — например, 45 капель, с другой стороны — такое же количество иногда назначается в течение одного дня. Найдя подходящую дозу, приходится нередко давать больному наперстянку до конца его жизни; с течением времени может потребоваться изменение дозы в зависимости от обстоятельств. Кумулятивное действие наперстянки, вопреки распространенному мнению, по-видимому, не имеет такого большого значения; тем не менее, нужно внимательно следить за ритмом сердца. Pulsus bigeminus — сигнал опасности; при появлении его или прекращают на несколько дней прием лекарства или уменьшают дозу. Наперстянка не оказывает непосредственного действия на самое мерцание предсердий, она уменьшает способность атрио-вентрикулярной специфической ткани проводить возбуждение, затрудняя таким путем прохождение импульса от предсердий к желудочкам, вследствие чего некоторые из ненормально частых импульсов уничтожаются, не достигая желудочков, что ведет к замедлению учащенного ритма желудочков; в результате сердечные сокращения становятся сильнее, энергичнее и наступает улучшение кровообращения, а вместе с тем и общего состояния больного. Лишь в очень редких случаях может произойти полная аурикуло-вентрикулярная блокада.

По мнению Кушни, замедление ритма при мерцании предсердий происходит вследствие прямого действия средства на мышцу сердца, а не благодаря возбуждению задерживающего прибора, так как атропин не предотвращает замедления ритма; взгляд этот, однако, не разделяется другими авторами, считающими, что замедление деятельности желудочков обусловливается возбуждением тормозящего аппарата.

Если мерцание предсердий не сопровождается учащенным пульсом; то наперстянка обычно не дает заметного эффекта.

При трепетании предсердий прием полных доз наперстянки обычно сначала вызывает частичную блокаду сердца или усиливает степень уже имеющейся блокады, в результате чего происходит замедление сердечного ритма. В дальнейшем средство это может вызвать мерцание предсердий, которое или упорно держится, или же восстанавливается нормальный физиологический ритм, при этом возможно несколько случаев: восстановление ритма происходит еще во время приема лекарства, или после его прекращения, или же нормальный ритм время от времени нарушается приступами трепетания; может быть и так, что трепетание вновь появляется и держится после отмены лекарства. Применяются те же дозы, что и в случаях мерцания предсердий с тахикардией и продолжают их до получения физиологической реакции. После этого лечение ведется по одному из следующих планов: 1) уменьшают дезу, продолжая давать в дальнейшем очень малые количества средства в надежде на прекращение трепетания; 2) продолжают лечение большими дозами, рассчитывая вызвать мерцание предсердий, после чего через несколько дней лекарство отменяют в надежде на возвращение нормального ритма. Первый способ вообще лучше. Эглстон (Eggleston) в 1915 г. ввел метод назначения внутрь массивных доз наперстянки и способ этот некоторыми применяется. Физиологическая реакция наступает обычно в течение 12—36 часов, после чего лекарство на некоторое время отменяют. Применение массивных доз должно ограничиваться лишь особо опасными для жизни больного случаями мерцания или трепетания предсердий с учащенной деятельностью желудочков, причем применять следует исключительно физиологические стандартные препараты наперстянки.

Фрезер (Fraser) рекомендует давать T-ra Digitalis три раза с промежутком в 6 часов — 67 капель! 45! и 23 капли! а Дженсен (Jensen) — по 45 капель! три раза с теми же промежутками. Если мерцания или трепетания предсердий не было и раньше, то наперстянка лишь в виде исключения вызывает мерцание предсердий. Не считая этих случаев, обычно, хотя и не всегда, она дает лишь умеренный, почти или совершенно отрицательный результат; средство это усиливает сокращения и несколько повышает тонус сердечной мышцы. В некоторых случаях этой группы ритм сердца замедляется, хотя и не в такой степени, как при мерцании предсердий, но это не имеет существенного значения, и в большинстве случаев с нормальным ритмом это замедление настолько незначительно, что его можно скорее отнести к соблюдению больным постельного режима и другим мерам, чем к действию наперстянки. Затем могут наблюдаться различные степени частичной аурикуло-вентрикулярной блокады, даже полная блокада, или же неправильный ритм синуса, экстрасистолы, синусо-аурикулярная блокада или, наконец, pulsus alternans.

Мы отмечали уже, что большие дозы одного из средств группы наперстянки иногда вызывали большую степень блокады сердца там, где уже существовала легкая степень блокады на почве предшествовавшего поражения сердца ревматической инфекцией. Кушни держится того мнения, что замедление сердечной деятельности в большинстве случаев аурикуло-вентрикулярной и синусо-аурикулярной блокады так же, как и неправильный ритм синуса, зависят от возбуждения блуждающего нерва, а экстрасистолы, иногда аурикуло-вентрикулярная и аурикуло-синусовая блокада — от непосредственного действия средства на сердечную мышцу. В случаях с нормальным ритмом я обычно начинаю с больших доз и продолжаю их давать, пока нет какого-либо из перечисленных признаков: потери аппетита, тошноты, рвоты, резкого замедления пульса, блокады сердца, экстрасистол, нарушений ритма синусового характера или pulsus alternans. Иногда сердечная блокада или экстрасистолы обнаруживаются сначала только после некоторых физических напряжений; после того, как проходит вызванное напряжением временное ускорение пульса, последний становится более редким, чем до напряжения, и вот в течение этого периода замедленного пульса и появляются блокада сердца или экстрасистолы. Как только замечаются эти явления, лекарство отменяется или уже уменьшают дозу его. Достигнув улучшения, в случаях, не сопровождающихся мерцанием предсердий, обычно можно обойтись в дальнейшем без наперстянки, но иногда приходится после перерыва на несколько дней снова назначать ее в меньших, но вполне достаточных дозах. Здесь при выборе дозы, как уже отмечалось, могут быть приняты во внимание и субъективные ощущения больного.

Наперстянка противопоказана при частичной блокаде сердца. Я ни разу не видел от нее пользы при нарушениях ритма синусового характера и при экстрасистолах.

Хинидин. Венкебах в 1914 г, нашел:, что «хинин прекращает трепетание предсердий, восстанавливая нормальный ритм, но только на некоторое время». Фрей в 1918 году применил с этой целью алкалоид хинидин. С тех пор различными исследователями произведены многочисленные испытания хинина и, чаще хинидина, — назначаемых больным per os при лечении стойкого мерцания и трепетания предсердий, особенно мерцания, а также при пароксизмальной тахикардии в промежутке между приступами — с целью предотвратить их повторение. Опубликовано по этому поводу уже несколько сотен сообщений, причем найдено, что хинидин более действителен, чем хинин; приблизительно в половине сообщенных случаев с мерцанием предсердий нормальный ритм восстанавливался. Льюис и его сотрудники считают, что хинидин производит следующее действие: 1) значительно замедляет синусо-аурикулярный ритм, 2) удлиняет абсолютный рефракторный период мышцы предсердия, 3) уменьшает скорость проведения возбуждения по атриовентрикулярной специфической ткани как в предсердии, так и в желудочке. Первое свойство в широких пределах не зависит от ритма предсердий, но при более частом сокращении последних это свойство проявляется сильнее, отчасти под влиянием второго фактора — удлинения рефракторного периода Второе свойство вызывает удлинение P—R интервала на электро-кардиограмме, а третье — увеличивает продолжительность Q, R, S комплекса.

Указанных три свойства объясняются прямым действием хинидина на сердечную мышцу; он обычно оказывает парализующее влияние на n. vagus — вообще частичное, редко — полное — в смысле действия последнего на синусо-аурикулярный ритм и на скорость проведения возбуждения по атрио-вентрикулярной специфической ткани. Что касается последнего, то, нужно сказать, в виде исключения возбуждение п. vagi может понижать степень существующей сердечной блокады. Назначая хинидин больным, страдающим упорным мерцанием предсердий, наблюдают главным образом такого рода эффект: 1) число сокращений предсердий постепенно уменьшается, 2) в то же время параллельно учащаются сокращения желудочков и 3) мерцание предсердий вдруг прекращается и устанавливается нормальный ритм сердца. Обычно отмечаемый при этом ряд моментов совершается в таком последовательном порядке: грубое мерцание, нечистое трепетание, чистое трепетание, короткий период остановки всего сердца и восстановление нормального ритма. С установкой нормального ритма снова происходит достаточное сокращение предсердий, проталкивающих кровь через открытые атрио-вентрикулярные клапаны в желудочки в последнюю часть диастолы желудочков. Желудочки от предсердий получают стимулы к сокращению через правильные промежутки времени, некоторое учащение ритма желудочков обычно, хотя и не всегда, прекращается; физическое усилие уже не вызывает такого учащения деятельности сердца, и больной перестает испытывать ощущение неправильной работы сердца, что обычно составляет тягостный субъективный симптом.

Замечено, что при удлинении рефракторного периода или при усилении проводимости в мышце предсердий циркулирующая волна возбуждения может прийти к своему концу. Хинидин увеличивает продолжительность рефракторного периода, который стремится заполнить пробел между вершиной главной волны и ее последующей частью и, таким образом, вызвать прекращение кругового движения. Ho он в то же самое время уменьшает скорость проведения возбуждения в предсердиях, благодаря чему круговое движение может продолжаться. Если преобладает первый фактор, то круговое движение должно прекратиться, в случае преобладания второго фактора круговое движение не прекращается, но становится более медленным. Ho даже и в первом случае круговое движение волны возбуждения не всегда обязательно прекращается, так как циркулирующая волна может избрать более длинный извилистый путь. Здесь имеется, однако, известный предел, и раньше или позже дальнейшее удлинение рефракторного периода приводит циркулирующую волну к концу.

При этом раньше происходит прогрессирующее замедление сокращений предсердий до 200 в минуту, обусловленное, во-первых, замедлением проведения возбуждения в предсердиях и, во-вторых, удлинением рефракторного периода, что вынуждает циркулирующую волну избирать более длинный путь. Если скорость сокращений предсердий падает до 200 в минуту и ниже, то есть опасность, что желудочки внезапно могут получить такой же ритм, что и предсердия. Редко слабое ускорение ритма предсердий влечет за собой продолжительную остановку всего сердца. Восстановится ли в конечном счете нормальный ритм или нет, учащение сокращений желудочков до 120 и больше в минуту, обусловливающее иногда припадки сердцебиений, — обычно наблюдается в течение первых двух дней приема хинидина. Это объясняется, с одной стороны, уменьшением частоты сокращений, а, с другой, — парезом n. vagi. Последнее, впрочем, может нейтрализоваться прямым действием хинидина на атрио-вентрикулярную специфическую ткань.

Исключая случаев с падением частоты сокращений предсердий до 200 и ниже в минуту, где желудочки приобретают тот же ритм, что и предсердия, учащение сокращений желудочков лишь редко бывает после первых двух дней приема хинидина, что обусловливается замедлением проводимости вследствие непосредственного действия вещества на мышцу сердца. На учащенный ритм желудочков можно воздействовать, предварительно проведя курс лечения наперстянкой в больших дозах, что почти всегда уменьшает степень мерцания предсердий, а также понижает проводимость атрио-вентрикулярной специфической ткани. Некоторые указывают, что иногда наблюдаются на электрокардиограмме непостоянные изменения, касающиеся как относительной амплитуды зубцов Q, R и T, так и формы зубца Т. После прекращения мерцания предсердий могут наблюдаться экстрасистолы; они бывают изолированными или происходят через неправильные промежутки времени, или в качестве обыкновенных экстрасистол наступают регулярно после каждого нормального удара — в результате получается тогда удвоение ударов («парные удары»); наконец, экстрасистолы могут быть в течение короткого или продолжительного времени — до нескольких часов. Как общее правило, экстрасистолы отмечаются только в том случае, если значительно уменьшается частота сокращений предсердий, в общем до 250—300 в минуту. Появление их указывает на отравляющее действие средства.

При стойком трепетании предсердий хинидин может восстановить нормальный ритм.

При приеме хинидина могут наблюдаться симптомы отравления, ослабление деятельности сердца и эмболии. Из общих токсических симптомов назовем: головную боль, головокружение, временные расстройства зрения, тошноту, рвоту, боли в животе, пальпитацию, тахикардию, давление и боли в сердце, пот, скарлатинозную или коревидную сыпь, крапивницу, умеренное повышение температуры, обмороки, мозговые явления. Сердечная слабость может проявляться внезапным коллапсом, неожиданным прекращением дыхания, тяжелой одышкой, цианозом, и исчезновением пульса.

Конечно, эти явления скорее бывают тогда, если уже имеется значительная сердечная слабость и расширение сердца. Можно попробовать в этих случаях лечение наперстянкой при соблюдении больным постельного режима. Опасность эмболии возникает в то время, когда после восстановления нормального ритма предсердие начинает вновь сокращаться: из полости предсердий тромбы выталкиваются в большой или легочный круг кровообращения и в результате может наступить смерть. Эмболии чаще наблюдаются у больных со стенозом левого венозного отверстия и в тех случаях, когда продолжительное время наблюдается мерцание и трепетание предсердий. Смерть при приеме хинидина наступает обычно или от слабости сердца или от эмболии.

При упорных формах мерцания или трепетания предсердий хинидин дает больший эффект там, где нет никаких изменений со стороны клапанов, миокарда (расширения сердца, сердечной слабости), или там, где эти явления лишь незначительно выражены, в случаях, где ненормальный ритм вызван предшествовавшим ревматизмом и хореей, он приносит больше пользы, чем тогда, когда нарушение ритма является следствием дегенеративных процессов; далее, он действителен при отсутствии острого эндокардита и миокардита, если приступ мерцания или трепетания случается во время острой инфекции, например, инфлюэнцы; он приносит пользу и тогда, когда ненормальный ритм сопровождается пароксизмальными приступами и если он недавнего происхождения, и, наконец, у молодых людей. В большинстве случаев для успешного лечения требуются лишь малые дозы лекарства, редко свыше 1,8 на день. Однако, во многих случаях после прекращения хинидина ненормальный ритм раньше или позже снова возвращается, Меньше можно ожидать рецидива тогда, когда ненормальный ритм возникает после предшествовавшего острого ревматизма или хореи, если он недавнего происхождения, а также при продолжительном назначении хинидина.

При оценке успеха лечения обращают внимание на то, восстановился ли нормальный ритм и насколько стойко и не участилась ли деятельность желудочков с возвращением нормального ритма.

Учитывается также то ослабляющее влияние, которое оказал неправильный ритм на сердечную мышцу. Хинидин противопоказан при тяжелых формах поражений клапанов, распространенном перерождении сердечной мышцы, значительном расширении сердца, при резкой сердечной слабости, сердечной блокаде, при остром или подостром эндокардите и миокардите, при недавней эмболии, а также в тех случаях когда больной не может соблюдать постельный режим и подвергнуться систематическому тщательному наблюдению. Предварительно уместно провести курс лечения покоем и наперстянкой. Некоторые оставляют наперстянку за несколько дней до начала приема хинидина, другие же дают ее все время параллельно с последним, для того, чтобы воздействовать на учащенный ритм желудочков. Больной при этом должен все время находиться в постели, предпочтительно в больничной обстановке, соблюдая абсолютный покой как физический, так и умственный; за ним постоянно ведется тщательное наблюдение. Очень желательно частое электрокардиографическое или полиграфическое исследование, особенно первое. Если применяют электрокардиограф то лучше пользоваться прямым отведением от грудной клетки, чем от конечностей, так как первый способ дает более точные данные о состоянии предсердий. Если почему-либо нельзя пользоваться электрокардиографом и полиграфом, то применяют аускультацию.

Кислород. Иногда бывает полезен в случаях сердечной слабости кислород; главные показания к применению его — одышка, цианоз, грудная жаба, особенно в двух первых случаях. В общем, на него нельзя возлагать больших надежд, хотя в отдельных случаях он может принести существенную пользу.

Л. Хил предложил новый способ пользования им, благодаря чему больной вдыхает почти чистый кислород: на голову больного надевается маска, куда поступает из цилиндра кислород; сеанс продолжается 10—20 минут. Недавно Хэлден ввел несколько лучший способ.

Кровопускание. В известной категории случаев кровопускание имеет большое значение и я даже склонен думать, что этот способ лечения часто не применяется там, где он мог бы принести большую пользу.

Кровопускание нужно производить в тех случаях, когда имеются признаки значительного расширения полостей правой половины сердца, как, например, тяжелая одышка, цианоз, заметное набухание шейных вен, увеличение сердечной тупости вправо, особенно, когда при малом и слабом пульсе отмечается в то же время в подложечной области сильная пульсация правого желудочка. Как общее правило, венесекция не производится при недостаточности клапанов аорты, так как в этих случаях последнее часто приносит вред. Я обычно пользуюсь локтевой веной и извлекаю достаточное количество крови — в некоторых случаях до 500— 700 куб. см, иногда бывает достаточно 200—300 куб. см. Если нельзя почему-либо произвести венесекцию, то ставят от 6 до 12 пьявок на область правого желудочка или печени. Кровопускание сопровождается обычно назначением сухой диэты и слабительных для основательного очищения кишечника.

Массаж сердца. Эта экстраординарная мера находит себе применение главным образом во время наркоза. Наилучший путь для выполнения, очевидно, — поддиафрагмальный: вскрывается брюшная полость и сердце массируется снизу через диафрагму, в то же время производится искусственное дыхание. Массаж следует производить не позже пяти минут после остановки сердца. Давление на сердце, должно быть ритмическим и, если в течение десяти минут не последует успех, то — с перерывами. Полезно дополнительно впрыснуть раствор адреналина в наружную яремную вену.