Клинический полиграф. Полиграфические кривые

Ноябрь 9, 2015 / Комментарии 0

При помощи клинического полиграфа можно изобразить графически движения и предсердий и желудочков, измерить функцию проводимости аурикуло-вентрикулярного пучка выше его деления на две ветви и определить соотношения в смысле времени между сокращениями предсердий и желудочков. Часто он дает также — прямо или косвенно — ценные указания о состоянии миокарда. Клинический полиграф представляет собой удобный и подходящий аппарат для общей практики; его практическое применение можно изучить в короткое время; в то же время его ценность велика, так как с помощью его можно многого достигнуть. Барабан и приемник можно приделать к сфигмографу Доджона (рис. 42) или Жаке, так что можно одновременно делать несколько записей; применяется при этом закопченная бумага и отметчик времени, отсчитывающий одну пятую секунды. Более удобен, однако, чернильный полиграф: он не требует возни с копчением и лакированием бумаги и, кроме того, дает возможность на любом протяжении делать записи любой длины. Существуют три рода приборов: 1) оригинальный чернильный полиграф Meкензи, изготовляемый Шoy (рис. 43); 2) аппарат Мекензи-Лыоиса, видоизмененный оригинальный чернильный полиграф Мекензи, и 3) полиграф Жаке. При помощи клинического полиграфа можно за один раз производить одновременно любые записи: пульс лучевой артерии, верхушечный толчок, пульс сонной артерии, пульс яремной вены, печеночный пульс или дыхание; на той же поверхности отметчик времени отсчитывает одну пятую секунды. Обычно записывают одновременно артериальный и венозный пульс. Что касается первого, то чаще всего пользуются лучевой артерией (рис. 44), иногда сонной артерией. Как правило, кривая пульса лучевой или сонной артерий надежнее записи верхушечного толчка, так как, в противоположность последней, первая дает возможность точно определить систолическую и диастолическую части. Иногда, впрочем, приходится записывать верхушечный толчок — например, в том случае, когда трудно или совсем невозможно получить удовлетворительную кривую радиального пульса.

42 43

В отношении венозного пульса почти всегда пользуются яремной веной, очень редко — печенью. Венозный пульс дает сведения о деятельности предсердий. К чернильному полиграфу Мекензи прилагается подробное наставление. Прежде чем производить запись, нужно завести часовой механизм отметчика времени. В отношении самого сфигмографа очень важно следить затем, чтобы пружина помещалась как раз на артерии. Голова исследуемого должна быть удобно расположена на соответствующей подставке и слегка повернута в противоположную сторону, причем нужно, чтобы грудинно-ключично-сосковая мышца находилась в расслабленном состоянии. Если рычаг, записывающий яремный пульс, делает слишком большие размахи, то больной может несколько приподняться в кровати; если имеются противоположные условия, то голову больного нужно опустить ниже уровня туловища. Открытое отверстие маленькой воронки или приемника помещают на внутренней яремной вене, лучше — на правой стороне, как раз над ключицей, на расстоянии 2—3 см кнаружи от грудинно-ключичного сочленения; таким путем получают запись внутренней яремной вены. Если в этом положении не получается удовлетворительной кривой, то приемник ставят над ключицей, по средней ключичной линии, в точке, соответствующей месту соединения наружной яремной вены с подключичной. Если желают записать пульс сонной артерии, то ставят приемник на сосуд у внутреннего края m. sterno-cleido-mastoidei, на уровне щитовидного хряща или подъязычной кости, причем голова больного должна быть несколько повернута в противоположную сторону, а подбородок — слегка приподнят вверх; приемник прижимается сильнее, чем на яремной вене. При записи верхушечного толчка приемник помещается в точке, где наиболее выражен толчок; при очень больших экскурсиях рычага приемник передвигают дальше по направлению к подмышечной области. Дальнейшие указания относительно записи верхушечного толчка будут приведены ниже.

44 45

Для записи печеночного пульса пользуются приемником особой формы: он большей величины и содержит небольшую отдушину (рис. 45). Для записи печеночного пульса, приемник помещают на коже живота так, чтобы нижний конец его был на 2,5—3 см ниже края печени, затем его прижимают кзади и вверх, чтобы верхней своей частью он плотно прилегал к коже. Отдушину затыкают пальцами, если замечают движения иглы; эти колебания обязаны своим происхождением отчасти пульсации печени, а отчасти дыхательным движениям, которые исчезают при задержке больным дыхания. Регистрируя путем записи верхушечный толчок, пульс сонной артерии, яремной вены или печеночный пульс, нужно следить за тем, чтобы приемник всей своей поверхностью соприкасался с кожей; при этом прижатие приемника должно быть достаточным, но не таким, чтобы повлиять на пульсацию — прижимать нужно плотно, для того, чтобы избежать мелких колебаний, мешающих работе. Дыхательные движения можно записывать, пользуясь в качестве приемника резиновым мешочком, прикрепляющимся при помощи бандажа к грудной клетке. Другой способ следующий: маленькая воронка или приемник снимается с резиновой трубки, последняя с помощью коленчатой стеклянной трубки соединяется с добавочной резиновой трубкой. Один кусок тесьмы прикрепляется к концу добавочной резиновой трубки, а другой — к дальнему концу стеклянной трубки, затем концы тесьмы завязываются вокруг грудной клетки достаточно туго, чтобы резиновая трубка могла слегка растягиваться при дыхании.

Во время полиграфического записывания перед пусканием часового механизма, а также при остановке нужно следить за тем, чтобы время отмечалось строго по прямой линии; то же самое нужно делать время от времени и в течение всей записи — таким путем мы получаем ординату.

46 47

Если пользуются лучевой артерией, то полезно для целей анализа комбинированную запись лучевой и сонной артерий производить в течение нескольких отдельных коротких периодов: в виде отдельных коротких порций в начале или конце записывания. Кривая артериального пульса называется сфигмограммой, венозного пульса — флебограммой. Характерные особенности нормальной сфигмограммы уже описаны ранее. Здесь можно отметить, что пульсовой период начинается вместе с началом главной волны и оканчивается дикротической инцизурой.

Кардиограмма. Кардиограмма представляет собой запись механического перемещения сердца по отношению к грудной стенке и не выражает давления, оказываемого желудочком. Если приемник помещается на левом желудочке, то кривая называется положительной кардиограммой, если он ставится над правым желудочком, то кардиограмма называется отрицательной или обратной. Нужно помнить, что при смещении левого желудочка сильно увеличенным правым желудочком верхушечный толчок производится правым желудочком вместо левого, и кардиограмма, снятая с верхушечного толчка, будет отрицательной или обратной — иначе можно неправильно понять значение отрицательной кардиограммы. При записи отрицательной кардиограммы в нормальных условиях приемник помещается в сердечной области вправо от верхушки сердца или же в epigastrium, в углу между левой реберной дугой и мечевидным отростком. Результат получается иногда неудачный при лежачем положении больного, но обычно удается, если последний находится в вертикальном, сидячем положении. Иногда в случаях сердечной слабости (недостаточности) можно наблюдать постепенный переход одной формы кардиограммы в другую; так, когда правая половина сердца слабеет, отрицательная форма кардиограммы вновь постепенно переходит в положительную, Анализируя кардиограмму, мы находим ее состоящей из следующих частей (рис. 46—51): а) восходящая часть, представляющая предпульсовой период. Начало ее обозначено на рисунке вертикальной линией 2; оно совпадает с верхушкой волны а на кривой яремной вены и синхронично с началом первого тона; конец восходящей части, обычно отвесный, отмеченный на рисунках вертикальной линией 3, — совпадает с началом пульса сонной артерии; b) почти равная линия—plateau systolique — систолическая площадка, иногда, впрочем, имеющая некоторый подъем пли, наоборот, быстрое спадение, — представляет пульсовой период. Начало его указано вертикальной чертой 5, конец на практике совпадает с дикротической инцизурой пульса сонной артерии; с) нисходящая часть в виде легкого или более вертикального падения представляет послепульсовой период. Начало его изображено вертикальной линией 5, а конец — линией 6; конец совпадает с верхушкой волны v на флебограмме а. В то время, когда кровь из предсердий течет в желудочки, медленно их наполняя, сердце может оказывать некоторое давление на межреберное пространство, вызывая постепенный подъем на кардиограмме; иногда наполнение желудочков не оказывает никакого влияния на межреберье, тогда уровень кривой остается почти тот же, вплоть до наступления ближайшей систолы желудочков. В некоторых случаях перед самым сокращением желудочков отмечается небольшой подъем вследствие того, что сокращение предсердий вызывает увеличение содержимого желудочков. Эта положительная волна называется волной а (начало ее отмечено на рисунке вертикальной линией I). В нормальных условиях она приблизительно на одну десятую секунды предшествует волне, вызванной систолой желудочков (рис. 49); встречающееся в некоторых случаях удлинение этого интервала указывает на замедление в прохождении стимула от предсердий к желудочкам (рис. 50). Волна а может, однако, и совсем отсутствовать даже, когда налицо имеются другие признаки систолы предсердий. Интервал между вертикальными линиями 2 и 3, 3 и 4 равняется около одной десятой секунды в каждом случае. Отрицательная кардиограмма характеризуется следующими отличительными признаками (рис. 52—55): вместо восходящей части с уплощенной вершиной здесь имеется слабый подъем с последующим большим понижением — первый обусловливается толчком сокращающихся желудочков, а второй — уменьшением объема желудочков на счет излившейся из них крови через открытые полулунные клапаны. Волна а может быть налицо.

48 49 50

Флебограмма. При рассматривании нормальной кривой яремного пульса можно в каждом сердечном цикле заметить на ней главные волны, указывающие на повышение внутривенозного давления (рис. 58). Первая по времени волна, обязанная своим происхождением систоле предсердий, называется волной а. Начало ее совпадает с началом систолы предсердий.

51 52

Волна а заканчивается понижением, обозначаемым на флебограмме буквой X, которое прерывается второй волной. Как указывалось выше, в самом начале систолы желудочков полулунные клапаны еще открыты; волна повышенного давления идет по артериальной системе, достигая сонной артерии на одну десятую секунды раньше лучевой артерии. Это именно волна нарастания давления в сонной артерии и воспроизводится на кривой яремной вены в виде второй волны с, которая синхронична с главной волной пульса сонной артерии. По окончании волны с понижение X продолжается до самого конца сокращения желудочков, а затем следует третья волна. Поступление крови в предсердия испытывает все возрастающее затруднение, это ведет к наполнению яремной вены, что и выражается третьей волной на венозной кривой. Третья волна называется волной V. Заканчивается она приблизительно к моменту открывания трех-створчатого клапана и сопровождается понижением, обозначаемым буквой у.

53 54

Во время диастолы давление внутри желудочков быстро падает и так как держащаяся в предсердиях кровь начинает затем поступать в желудочки, то падает давление и в предсердиях. Соответственно этому с конца волны V и до начала следующей систолы предсердий венозная кривая представляет или горизонтальную линию или линию, слегка поднимающуюся вверх к началу следующей волный а.

55

Чрезвычайно важно всегда обращать внимание на то, имеется ли волна а в каждом сердечном цикле и занимает ли она всегда одно и то же положение. Эти особенности отличают волну а от множественных колебаний, наблюдаемых в случаях трепетания предсердий. Иногда волна с состоит из двух частей, волна а — очень редко; промежуток времени между началом волны а и с называется а — с интервалом. Он имеет большое клиническое значение, так как представляет указатель As—Vs интервала, т. е. промежутка времени, отделяющего начало сокращения предсердий от начала сокращения желудочков и, следовательно, является мерилом функции проводимости сердца.

56 57

При нормальной деятельности сердца интервал а—с остается почти неизменяемым, занимая не более одной пятой секунды (от 0,15 до 0,2 секунды) (рис. 58). При учащенной работе сердца он имеет наклонность укорачиваться. Следовательно, если интервал а — с при нормальной или пониженной частоте сердечной деятельности превышает одну пятую секунды, особенно, если он к тому же изменяется в каждом сердечном цикле, то можно заключить, что в этом случае имеется удлинение периода As—Vs, т. е. задержка в проведении стимула от предсердий к желудочкам, следовательно, функция проводимости нарушена; это явление называется «угнетением функции проводимости» и, по-видимому, указывает на поражение атрио-вентрикулярного узла или пучка выше его деления на две ветви. Интервал а — с на одну десятую секунды больше соответствующего ему на кардиограмме промежутка As—Vs. Время начала волны V в различной степени варьирует, находясь, повидимому, в большой зависимости от объема правой половины сердца; она может начинаться применительно к кардиограмме на протяжении или в конце plateau systolique; чем раньше в отрицательной фазе X начинается волна У, тем больше степень растяжения правой половины сердца и, если это увеличение объема правой половины сердца достигает значительной степени, то на флебограмме может отсутствовать понижение между волнами с и V (рис. 59—60). Окончание волны V в то же время не подвергается изменениям и никогда не заходит за окончание систолы, так что, если увеличивается продолжительность волны V, то это происходит за счет отодвигания начала ее ближе к моменту возникновения пульсового периода . Вершина волны V имеет большое значение, так как совпадает с моментом открывания атрио-вентрикулярных клапанов и соответствует приблизительно концу аортальной вырезки (инцизуры) на кривой пульса лучевой артерии. Иногда волна V представляется состоящей из двух частей, с вырезкой посредине: раньше появляющаяся часть обозначается V, следующая за ней — V2 (рис. 61 и 62). Вырезка между ними или, другими словами, начало V2 соответствует по времени захлопыванию полулунных клапанов и на соответствующих рисунках означено вертикальной линией 5, а вершина V совпадаете моментом открывания атрио-вентрикулярных клапанов и обозначена вертикальной чертой 6. Отрицательная фаза у начинается вместе с открыванием атрио-вентрикулярных клапанов. При учащенной деятельности сердца, когда диастолический период сокращается, эта фаза также имеет наклонность укорачиваться в большей или меньшей степени; она в таком случае все более и более придвигается к следующей за ней волне а и, наконец, при сильном учащении сердечного ритма может совпадать или совершенно сливаться с ней (рис. 63 и 64).

58 59 60 61

Волна h или b. Иногда главным образом при относительно замедленном ритме вследствие застоя на флебограмме может появиться еще добавочная маленькая четвертая волна, так называемая волна h или b. Описанная Гиршфельдером и А. Гибсоном, она появляется каждый раз в период диастолы скоро после открывания трехстворчатого клапана и располагается между волной V и следующей за ней волной а (рис. 65). Если пульс учащается, то волна эта исчезает. Предполагаемая причина ее появления та, что в момент открытия атрио-вентрикулярных клапанов кровь стремительным потоком изливается из верхних камер сердца в нижние, вследствие чего створки клапанов, плавая, движутся взад и вперед и, таким образом, загораживают прохождение крови из предсердий в желудочки. Нужно здесь отметить. что положение этой четвертой волны по отношению к предшествующим ей волнам с и V довольно постоянно; это обстоятельство важно с точки зрения установления диагноза, в виду того, что иногда в случаях мерцания предсердий получается волна, имеющая некоторое сходство с волной а; кроме того, волна эта может как раз оказаться посредине между двумя волнами а и в таком случае приходится в смысле диагноза принимать во внимание частичную блокаду сердца, когда блокируется каждый второй импульс, исходящий от предсердий. Дифференциальный диагноз возможен и в том и другом случае. При мерцании предсердий волну h или b можно отличить от волны а по ее неизменяемому отношению к предшествующей систоле, в то время как расстояние, отделяющее эту волну h от волны с и V последующей систолы, в каждом сердечном цикле меняется; во втором случае при изменении сердечного ритма под влиянием, например, физического напряжения волна h представляет те же характерные особенности, чем и отличается от волны а при частичной блокаде сердца.

62

Теперь можно сопоставить вместе различные явления, наблюдаемые в каждом сердечном цикле, поскольку они отмечаются на сфигмограмме, кардиограмме, а также на кривой пульса сонной артерии и флебограмме:

Пункт, обозначенный на рисунках вертикальной линией 1 — начало волны а на флебограмме и, если она имеется, и на кардиограмме.

Пункт 2 — вершина волны а на флебограмме и начало восходящей части кривой на кардиограмме.

Пункт 3 — начало пульса сонной артерии волны с на флебограмме и вершина восходящей части на кардиограмме.

Пункт 4 — начало пульса лучевой артерии и вершина волны с — на флебограмме.

Пункт 5 — начало V2 (если волна разделена на две части) на кардиограмме и дикротическая инцизура на пульсе сонной артерии.

Пункт 6 — максимальное понижение на кардиограмме, а вершина волны V или, в случае разделения ее, V2 на флебограмме и окончание аортальной инцизуры на пульсе-лучевой артерии. Промежуток времени, отделяющий линии 1 и 2, 2 и 3, 3 и 4—составляет в каждом случае около одной десятой секунды.

63 64

Предсердная и желудочковая формы венозного пульса. Если на венозном пульсе имеется волна а, то получается предсердный или отрицательный вид венозного пульса. При этом виде пульса волна а имеется в каждом сердечном цикле и ее положение каждый раз одно и то же. Наличие волны а указывает на то, что предсердие сокращается правильно. При каких условиях наблюдается предсердная форма венозного пульса? В двух категориях случаев: 1) у всех здоровых людей, 2) в большом числе случаев органических заболеваний сердца, что нужно особенно подчеркнуть.

65 66

Если на кривой венозного пульса не имеется никаких следов волны а, то такой вид называется желудочковым или положительным венозным пульсом. Он означает, что сокращения предсердия совершаются неправильно. В огромном большинстве случаев положительный венозный пульс своим происхождением обязан мерцанию предсердий (рис. 66—68); небольшой процент случаев наблюдается при значительном расширении правого предсердия (рис. 69) и при некоторых формах пароксизмальной тахикардии.

67

Таким образом, все случаи болезней сердца, касаются ли они клапанов или миокарда, притом при наличии сердечной слабости или нет — можно разделить на две группы: 1) случаи, где имеется предсердная форма венозного пульса и 2) случаи, где налицо желудочковая форма венозного пульса.

68

Анализ полиграфических кривых. Записывая одновременно, с одной стороны, пульс лучевой, сонной артерии или верхушечный толчок, а с другой- пульс яремной вены, можно точно установить на венозной кривой время появления в сердечном цикле той или иной волны и таким путем составить себе представление о кривойвенозного пульса. Если в начале или в конце комбинированной флебограммы с сфигмограммы сделать еще одновременную запись в течение нескольких сердечных циклов пульса сонной и лучевой артерии, то можно на кривой лучевого пульса найти точку, совпадающую по времени с началом пульса сонной артерии (пульс лучевой артерии по сравнению с сонной артерией обычно запаздывает на одну десятую секунды). Затем эту точку переносят на флебограмму и, таким образом, определяют на последней момент начала пульсового периода, следовательно, волну с.

69

Вообще, не лишнее составить себе более подробное объяснение нормальной полиграфической записи. Этого лучше всего можно достигнуть, пользуясь одним из следующих двух способов.

Ставят одну ножку циркуля в какой-либо точке сфигмограммы в начале восходящей части, допустим, в точке А (рис. 70), а другую ножку циркуля — в другой точке, влево от первой, также в начале какой-либо другой восходящей части, скажем, в точке В, затем измеряют расстояние между этими двумя точками. После этого помещают одну ножку циркуля у начала восходящей части кривой пульса сонной артерии в пределах того же сердечного цикла, что и точка А, и от этой точки, обозначенной на рисунке точкой С, отмеряют влево то же самое расстояние, как и между точками А и В. Найденная таким путем точка D на флебограмме соответствует началу пульсового периода и, следовательно, в этом пункте должна начинаться волна с. Действительно, точка D на рисунке совпадает с началом волны, которую следует признать за волну с. Если на флебограмме в каждом сердечном цикле выражены три волны, то волну, находящуюся перед установленной нами волной с можно с полным правом признать за волну а.

70 71

Второй способ, которым я обычно пользуюсь, следующий: комбинированная запись пульса сонной и лучевой артерий в начале и конце одновременной сфигмограммы и флебограммы может не производиться Имея одновременную запись пульса лучевой артерии и флебограмму, отыскивают на кривой лучевой артерии точку, которая соответствует началу пульса сонной артерии, и переносят ее на кривую яремной вены, отмечая на ней таким путем начало сокращения желудочков. Затем на кривой пульса лучевой артерии от начала восходящей части отмеряют влево (назад) пространство, соответствующее одной десятой секунды — это будет, положим, точка А (рис. 71); помещают одну ножку циркуля в этой точке А, а другую — в каком-либо другом месте той же кривой лучевого пульса, скажем, в точке В и измеряют расстояние между этими двумя точками. После этого, на ординате, проходящей через точку В и пересекающей сфигмограмму, отмечают точку С и с помощью циркуля отсчитывают влево от нее такое же расстояние, как и между А и В. Найденная точка D представляет начало пульсового периода на венозной кривой и, следовательно, здесь должна брать начало волна с. Действительно, в точке D па рисунке начинается волна, которую мы должны признать за волну с. Найдя на флебограмме тем или другим способом волну с, мы должны дальше определить конец пульсового периода, так как можно ошибочно принять волну v за волну а, кроме того, может возникнуть затруднение в тех случаях, когда предполагается слияние обеих волн v и а, если деятельность сердца учащена или же удлинен промежуток а — с. Конец систолы желудочков представлен на флебограмме вершиной волны v, на кривой пульса сонной артерии — точкой, лежащей чуть влево (обычно на одну десятую секунды) от конца дикротического падения, и на кривой лучевого пульса — дикротической вырезкой. Определить на флебограмме конец пульсового периода можно, измерив расстояние между точкой, лежащей на одну пятую секунды перед восходящей частью кривой лучевого пульса (точка А) и концом дикротической вырезки (обозначенной на рисунке F) и отмерив затем на флебограмме то же расстояние от начала волны с вправо. Здесь, следовательно, и будет волна v. Итак, мы уже разделили флебограмму на две порции — одна часть, в течение которой полулунные клапаны открыты: и другая часть, когда те же клапаны закрыты. На венозной кривой мы видим еще одну волну непосредственно перед волной а — это должна быть волна а, обязанная своим происхождением систоле предсердий. Как уже указывалось, очень важно обращать внимание на то, имеется ли эта волна а в каждом сердечном цикле и занимает ли она все время одно и то же положение — для того, чтобы можно было отличить ее от многочисленных колебаний, которые могут быть на венозной кривей при мерцании предсердий. Измеряя расстояние между началом волны а и началом волны с, мы находим и интервал а—с.

72

Печеночный пульс. На кривой записи печени волна с, конечно, отсутствует. Печеночный пульс, подобно пульсу яремной вены, может быть двух видов: 1) предсердная форма печеночного пульса, в которой волна а имеется (рис. 72) и 2) желудочковая форма, где волна а отсутствует (рис. 73). Если печеночный пульс предсердного типа, то можно, по Мекензи, предполагать, что имеется сужение правого венозного отверстия.

73

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также