Инфекционный, язвенный или злокачественный эндокардит

Ноябрь 10, 2015 / Комментарии 0

Этиология. Инфекционный эндокардит может поражать здоровые до того клапаны, но гораздо чаще встречается в случаях, где уже имеется болезнь клапанов, причем, являясь болезнью микробного характера, он может с самого начала проявляться, как первичное заболевание, или же, как это обычно бывает, является последствием каких-либо других инфекционных процессов. Нередко он развивается на почве острого ревматизма или хореи, хотя и реже, чем простой эндокардит, другими предрасполагающими причинами могут быть: пнеймония, лихорадочные болезни с сыпью (скарлатина, оспа и другие), инфлюэнца, гоноррея, послеродовая горячка, рожа, септицемия различного происхождения (остеомиэлит, абсцесс печени, цистит, открытые раны и т. д.), редко — дифтерия, малярия, туберкулез, дизентерия. Как уже указывалось, иногда острый простой эндокардит может перейти в инфекционную форму.

Патология. При инфекционном язвенном эндокардите левая половина сердца, как и при остром простом эндокардите, поражается чаще правой, но только сравнительно в большем проценте случаев; обычно процесс, поражая левую половину сердца, этим и ограничивается: правая половина сердца лишь редко захватывается болезнью. Двустворчатый клапан поражается чаще аортального, но все же не так часто, как при остром простом эндокардите; нередко наблюдается комбинированное поражение аортальных клапанов и передней створки митрального клапана. Воспалительный процесс и структурные изменения выражены гораздо сильнее и глубже захватывают ткань, чем при остром простом эндокардите; разращения здесь достигают больших размеров — иногда бывают величиной с орешек, образуются быстро и склонны подвергаться размягчению и отрыву; процесс вообще имеет наклонность распространяться на соседние участки эндокарда, поэтому, кроме клапанов и соседних с ними частей эндокарда, часто находят поражение межжелудочковой перегородки и стенки левого предсердия. На поверхности и более или менее глубоко в самих разращениях находятся многочисленные микроорганизмы, среди которых наиболее часто встречается тот или другой вид стрептококка. Хордер показал, что, применяя определенные способы бактериологического исследования крови, можно в огромном большинстве случаев получить положительный результат. Среди микробов в крови чаще всего находят стрептококка, пневмококка, b. influenzae Pfeiffer’a, гонококка и стафилококка; кишечная палочка и брюшно-тифозная встречаются лишь в виде исключений. По мнению Хордера, определяемый обычно при инфекционном язвенном эндокардите стрептококк не относится к тому виду, который бывает при нагноениях, но по своим культуральным, биохимическим и патологическим свойствам идентичен со стрептококком, находимым в слюне и кале здоровых людей.

Клапаны подвергаются самый разнообразный патологическим изменениям — может произойти почти полное разрушение клапана, отдельные сегменты его могут перфорироваться, иногда образуется аневризма клапана с выпуклостью, обращенной навстречу току крови; при аневризме митрального клапана — в сторону левого предсердия; при аневризма клапанов аорты — в левый желудочек; иногда происходит разрыв и образуется, таким образом, прободение клапана, Перфэрироваться может и перегородка и даже стенка самого сердца. Путем прямого перехода или, благодаря соприкосновению с свободными частицами тромба, процесс иногда распространяется на пристеночный эндокард, на аорту и легочную артерию, вызывая здесь такие же изменения, как и в клапанах. Здесь тоже может образоваться аневризма и произойти разрыв стенки. Эмболии при инфекционном виде эндокардита происходят гораздо чаще, чем при простом эндокардите. При обоих видах эндокардита местные результаты бывают одни и те же, но, так как при инфекционной форме эмбол содержит в себе патогенные микроорганизмы, то в этом случае в месте застревания эмбола обычно развиваются воспалительные изменения и нагноения, давая начало образованию метастатических абсцессов. Эмболии происходят в селезенке, почках, легких, в мозгу и печени; иногда развиваются: плеврит, эмпиэма, гнойный перикардит и множественные абсцессы по всему телу. Стенка артерии в том месте, где произошла закупорка сосуда, становится податливой, размягчается и в результате на почве эмболии может получиться аневризма. В почках, помимо обычного инфаркта, мелкие эмболы, содержащие микробов, могут проникнуть в капилляры клубочков и вызвать эмболический нефрит.

Симптомы. Начало, симптомы, а равно течение инфекционного эндокардита проявляются чрезвычайно разнообразно. Нередко болезнь в течение долгого времени протекает почти незаметно, маскируясь симптомами основного заболевания; иногда, правда, очень редко инфекционный эндокардит в течение всего периода болезни остается скрытым и обнаруживается только после смерти на секционном столе. Ho обычно в начале поражения эндокарда отмечается повышение температуры, или же, если она была уже повышенной, то происходят еще бальный ее подъем, изменяется, кроме того, и самый тип лихорадки. Чаще всего она бывает неправильно ремиттирующего типа, но может быть интермиттирующей или же постоянно высокой. Часто больной испытывает приступы озноба, заканчивающиеся обильным потом (последний иногда бывает и без озноба), жалуется на боли в пояснице и нижних конечностях; с прогрессированием болезни развивается все увеличивающаяся общая слабость, похудение, резкая анемия. Очень часто наблюдаются эмболии различных органов. Появляется петехиальная сыпь в виде отдельных немногих петехий или очень обильная; иногда отмечаются болезненные при давлении красные пятна на коже рук и ног, исчезающие через несколько часов или несколько дней. Иногда эмболический процесс возникает в почках. В моче находят белок и красные кровяные тельца. Может наблюдаться утолщение концевых фаланг пальцев рук; цвет лица приобретает землистый оттенок и, как определяют французы, напоминает «cafe-au-lait» (кофе с молоком).

Обычно отмечаются соответствующие явления со стороны сердца; иногда развивается желтуха, наблюдается neuritis optica. Клиническое исследование крови дает лейкоцитоз с относительным увеличением числа полинуклеарных клеток; число лейкоцитов колеблется, в общем, между 10.000—15.000, но иногда доходит до 20.000—30.000 В позднейшем периоде болезни развивается нередко вялое, апатичное состояние, а под конец глубокое коматозное состояние. Продолжительность болезни бывает различная — она может длиться всего несколько дней или же больной может просуществовать полгода — год и, согласно указаниям некоторых авторов, даже полтора года и больше. Из различных описанных в литературе типов болезни приведем следующие: скрытая форма, подострая (подострый бактериальный эндокардит) сердечная форма, септическая или пиэмическая, тифоидная и мозговая. Нужно, однако, сказать, что нет резких границ между приведенными формами болезни, кроме того, в одном и том же случае могут по временам быть налицо отличительные признаки нескольких типов.

Подострый бактериальный эндокардит

В огромном большинстве случаев имеются в крови микроорганизмы из обычно находимых в слюне и кале здоровых людей, иногда попадается пфейфферовская палочка инфлюэнцы, очень редко — пневмококк. Начинается болезнь незаметно, постепенно и продолжается по меньшей мере несколько месяцев.

Сердечный тип

Эта форма часто имеет связь с ревматической инфекцией; почти всегда здесь уже отмечается старое поражение клапанов; болезнь может начаться в форме острого простого эндокардита, переходящего в дальнейшем в инфекционный. При этой форме преобладают сердечные явления — уже в ранних стадиях болезни появляется сердцебиение, одышки, давление и даже боль в сердечной области; пульс бывает учащенный — до 120 и больше; в некоторых случаях наблюдается нарушение ритм Верхушечный толчок усиленный, часто беспорядочного характера, сердечная тупость увеличивается в поперечнике. Аускультируя, можно обнаружить шум, преимущественно на двустворке или на аорте. С дальнейшим развитием болезни нередко обнаруживается, что поражен уже не один только клапан, а два или больше, что выражается в наступающем время от времени изменении в характере шумов; изменение может коснуться прежде существовавшего шума, например, пресистолический шум на двустворке может исчезнуть и смениться систолическим шуме -г. Дыхание бывает учащенное; наблюдается бронхит, застойные явления в легких или настоящий отек легких; может развиться общая водянка.

Септический или пиэмический тип

При этой форме реже, чем в предыдущей, конструируется У больного старое поражение клапанов; точно также связь с ревматизмом здесь малозаметна — обычно этот тип эндокардита наблюдается при септических заболеваниях, например, при послеродовой горячке; правая половина сердца при этом поражается чаще, чем при сердечной форме эндокардита. Температура обычно интермиттирующего типа, может достигать очень высоких пределов. Озноб и потение — отличительная особенность этой формы эндокардита, септические эмболии и метастатические абсцессы также составляют ее наиболее характерное отличие от других разновидностей инфекционного эндокардита. Сердечные явления часто маскируются симптомами общего заболевания, может отмечаться лишь незначительное расширение сердца и шум только на легочной артерии, хотя нередко его находят у верхушки сердца или на аорте. Если болезнь затягивается, то симптомы поражений клапанов становятся более заметными. Иногда бывает воспаление и нагноение суставов.

Тифоидный тип

Температура высокая и держится почти на одинаковом уровне. Обычно отмечается головная боль, общая слабость, частые испражнения, напоминающие по виду тифозные, болезненные ощущения в кишечнике. Явления со стороны сердца мало заметны, и при исследовании его можно не обнаружить никаких физических признаков поражения клапанов, за исключением случаев со старым пороком сердца. Характерную особенность этой формы составляет то, что уже в раннем периоде болезни зубы покрываются налетом, язык становится обложенным, сухим, корйчневого цвета, быстро наступает прострация, апатия, сонливое состояние, бред — все признаки тифозного состояния, заканчивающиеся коматозным периодом.

Mозговой тип

Мозговой тип находится в связи с пнеймонией и наступает в периоде выздоровления после нее. Начало обычно бывает внезапное, часто сопровождается сильным ознобом, который в дальнейшем течении болезни уже не повторяется. Клиническая картина напоминает базальный или цереброспинальный менингит. Наблюдается гиперпирексия и обильное потение. Сильная головная боль, рвота, судороги, бредовое состояние, паралич черепно-мозговых нервов, общий паралич и иод конец кома — составляют отличительные признаки этой формы инфекционного эндокардита.

Диагноз. При инфекционном эндокардите диагноз бывает сопряжен с большими трудностями. В этом отношении имеют значение следующие моменты: тип лихорадки, наличие озноба, тяжелых общих симптомов; резкое малокровие, эмболии; результат исследования сердца, клиническое и бактериологическое исследования крови с нахождением или отсутствием микроорганизмов. О типах лихорадки при разных формах эндокардита уже говорилось выше. Сердце обязательно следует исследовать в каждом случае повышения температуры неопределенного характера, при этом, однако, как уже указывалось, патологические явления со стороны сердца вначале могут и отсутствовать.

О возможности инфекционного эндокардита можно думать, если у больного наблюдается озноб и развиваются тяжелые общие явления с одновременным появлением свежего шума или шумов на двустворке и аорте; особенно важно внезапное появление систолического шума на аорте, диагностическое значение имеют также шумы, выслушиваемые в области трехстворки. Неправильно ремиттирующая или постоянного типа лихорадка при наличии диастолического шума на аорте всегда очень подозрительна в отношении возможного существования инфекционного эндокардита. Большое диагностическое значение имеет наличие эмболий, так же, как и нахождение микробов при бактериологическом исследовании крови. Улиц, имеющих уже порок сердца, несоответствие между тяжестью обнаруживаемых общих симптомов и поражением сердца также должно внушать мысль о возможном инфекционном эндокардите, При выяснении диагноза болезни необходимо дифференцировать ее от острого простого эндокардита, наблюдаемого во время ревматической лихорадки, от повторных приступов острого или подострого ревматизма у лиц со старым пороком сердца, затем приходится дифференцировать от пиэмии, менингита, пнеймонии, туберкулеза, малярии и тифа. В первом случае дифференциальный диагноз часто бывает очень труден. В пользу инфекционного характера эндокардита говорят более резко выраженные общие явления, исхудание, раннее появление сильного прогрессирующего малокровия, более продолжительная и высокая температура, наличие ознобов, более частое обнаружение эмболических процессов, а также положительный результат бактериологического исследования крови; отсутствие в крови микробов больше указывает на простую форму эндокардита. При пиэмии ознобы бывают чаще, кожа приобретает землистый оттенок. Случаи инфекционного эндокардита с петехиальными кровоизлияниями на коже, поносом и тифоидным состоянием весьма сходны с брюшным тифом, где, кстати сказать, также могут наблюдаться и эмболии, но при инфекционном эндокардите болезнь наступает более быстро, температура не так правильна, бывает озноб, затем часто отмечается одышка и другие явления, указывающие на поражение сердца, наконец, выслушиваются шумы (свежего происхождения или относящиеся к старому пороку сердца); кроме того, здесь наблюдается neuritis optica, кровоизлияния в сетчатку; констатируется лейкоцитоз, а не лейкопения, как при брюшном тифе; реакция Видаля отрицательна, нет розеол, кал не имеет вида горохового супа; нет такой заметной чувствительности в кишечнике, вздутие живота наблюдается редко. Как указывалось, не-pедко пневмококковый эндокардит развивается во время пневмонии или, вслед за ней; здесь наличие старого порока сердца,петехии и эмболии также говорят в пользу инфекционного эндокардита. Если последний протекает с лихорадкой постоянного типа, без ясно выраженных симптомов со стороны сердца, сопровождаясь притом значительным исхуданием, то может явиться необходимость провести дифференциальный диагноз между инфекционным эндокардитом и острым генерализированным туберкулезом; с одной стороны, наличие у больного старого порока сердца, лейкоцитоз (а не лейкопения), результат бактериологического исследования крови, а с другой, — анализ мокроты на туберкулезные палочки, отсутствие местных признаков туберкулеза — помогают установлению правильного диагноза.

Случаи инфекционного эндокардита с ясно интермиттирующей лихорадкой, с ознобами и проливным потом могут сильно походить на малярию; наличие в крови лейкоцитоза вместо лейкопении, отсутствие в крови плазмодиев и отрицательный результат от назначения хинина решают вопрос в пользу первого заболевания.

Прогноз. Предсказание при инфекционном эндокардите всегда плохое. Хотя некоторые и считают» что может наступить выздоровление, но это, к сожалению, бывает чрезвычайно редко; наблюдаются иногда лишь временные периоды улучшения и даже периоды кажущегося выздоровления.

Лечение. Первое существенно важное условие — абсолютный покой, постельный режим и возможно широкий доступ свежего воздуха. Необходимо тщательно заботиться о чистоте зубов и полости рта. Диэта назначается легкая, с различными вариациями, в зависимости от той или иной формы болезни; внимательно следят за опорожнением кишечника. При обнаружении анемического состояния применяется соответствующее лечение, Много средств было предложено для лечения инфекционного эндокардита: хинин, Natr. benzoicum, ртутные, мышьяковые препараты, коллоидальные препараты серебра — протаргол, колларгол, электраргол, метиленовая синька, аргохром, трипафлавин, внутривенные вливания виноградного сахара (20% раствора). Хинин, невидимому, полезен в смысле понижения температуры. В тех случаях, где лейкоцитоз отсутствует или слабо выражен, можно назначить внутрь под кожу или внутривенно нуклеиново-кислый натр, вводят и соли серебра. Широкоприменяются специфические способы лечения в виде сывороток и вакцин, но результаты и здесь получаются неутешительные. Предпочтительнее вообще пользоваться сенсибилизированными вакцинами; лучшие результаты дает аутовакцина.

В последнее время, как подспорье к специфическим средствам, хвалят лошадиную сыворотку и переливание крови. При сильном учащении пульса, большой слабости и расширении сердца можно прибегнуть к алкоголю или стрихнину. С целью понижения температуры лучше всего делать теплые обтирания при помощи губки; из лекарств в этом смысле хорошо действует хинин. Другие симптомы лечатся способами, указанными в другом месте.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также