Грудная жаба (angina pectoris)

Ноябрь 11, 2015 / Комментарии 0

Грудной жабой обычно называют пароксизмальный приступ боли ощущаемой больным чаще всего в ретростернальной области с наклонностью иррадиировать в определенном направлении; приступ часто сопровождается чувством сжатия в грудной клетке и ожиданием неизбежной смерти. С самого начала, однако, я должен подчеркнуть, что существует много разновидностей болезни как в смысле тяжести симптомов, так и различных форм проявлений болезни.

Этиология. Наследственность играет роль, поскольку известно, что некоторые семьи обнаруживают большую наклонность к дегенеративным процессам со стороны сосудистой системы и сердца. Болезнь чаще поражает мужчин, особенно в том возрасте, который составляет переход к старости, притом чаще всего тех, кому приходится испытывать чрезмерное, разрушительно действующее влияние на организм, постоянное умственное и душевное напряжение, а также у лиц, долгое время выполнявших очень тяжелую изнурительную работу. Другую категорию предрасполагающих к болезни причин составляют: подагра, ревматизм, некоторые острые инфекционные болезни, особенно инфлюэнца и брюшной тиф, а также токсически действующие химические вещества — алкоголь, чай, кофе, табак и свинец.

У лиц свыше 40 лет сифилис представляет важный причинный фактор. Болезни сосудов какого бы то ни было происхождения тоже способствуют заболеванию и в большинстве случаев отмечаются при angina pectoris, наряду с повышенным кровяным давлением.

Среди непосредственных причин, вызывающих самый приступ, чаще всего можно отметить физическое напряжение, как, например, подъем на гору или попытка догнать трамвай, особенно, если это совершается после приема пищи; иногда даже такого усилия, какое требуется при одевании или при наклонении больного для шнурования ботинок, бывает достаточно, чтобы разразился приступ. Иногда он вызывается ощущением холода, связанным, например, с долгим, пребыванием на открытом воздухе при морозе, или же приступ возникает в результате волнения, реже — при умственном утомлении, а также при диспепсии, особенно, если она сопровождается вздутием желудка или кишечника при обильном развитии газов. Следует, однако, помнить, что вздутие кишечника при грудной жабе часто представляет лишь сопутствующее явление. Редко приступ возникает без всякой побудительной причины; случайно приступ появляется в то время, когда больной ложится в постель; это, впрочем, случается в конце утомительно проведенного дня.

Патология. Самой частой находкой при грудной жабе бывает сужение или закрытие одной из венечных артерий, острый и хронический аортит, фиброзная или жировая дегенерация миокарда, хронические поражения аортальных клапанов, гораздо реже находят заболевание митрального клапана, веретенообразное расширение аорты, мешетчатую аневризму, жировую инфильтрацию, слипчивый перикардит и поражения сосудистой системы (артериосклероз).

Было предложено много гипотез для объяснения происхождения приступов. Укажем на следующие: 1) грудная жаба объясняется растяжением ослабленного желудочка; 2) она представляет собой судорожное сокращение, спазм сердца аналогично судорогам произвольных мышц; 3) это — своего рода перемежающаяся хромота — claudicatio intermittens; 4) angina pectoris обусловлена ишемией миокарда, которая вообще является следствием различных патологических изменений со стороны венечных артерий (артериосклероз, функциональное сужение просвета, тромбоз и т. д.), ишемия сердечной мышцы является непосредственной причиной боли во время приступа; 5) эта болезнь «нервного» происхождения, представляет собой неврит, невроз, невралгию, проявление вазомоторных расстройств местного или распространенного характера.

Третья из приведенных теорий патогенеза болезни базируется на аналогичных явлениях, наблюдаемых в нижних конечностях у артерио-склеротиков, при частичном закрытии просвета артерий — при claudicatio intermittens; при этом явлении быстрое н продолжительное хождение вызывает судорожного характера боль н не допускает мышечных движений в конечности. Полагают, что в покое или при небольших и умеренных движениях кровообращение в этих условиях бывает достаточным для поддержания функции мышц, но при резких и продолжительных сокращениях мышца временно теряет свою сократительную способность. Ho, но мнению Олбота (Allbutt), сердце при грудной жабе не «хромает».

Происходящие здесь явления он рассматривает, как зависящие вообще — но не всегда, от растяжения, расширения начальной части аорты, являющейся очагом различных воспалительных и дегенеративных процессов, внезапная же смерть, по его мнению, наступает не в прямой связи с поражением аорты, а вызывается угнетением сердца со стороны блуждающего нерва, который во время припадка рефлекторным путем подвергается весьма резкому раздражению, что ведет к остановке сердца в состоянии систолы.

Джемс Мекензи смотрел на болезнь таким образом: «Angina pectoris выражает собой крайнее истощение сердца и чрезвычайную восприимчивость нервной системы». Боль он считал за висцеро-сенсорный рефлекс; чувство сжатия грудной клетки, по его мнению, представляет висцеро-моторный рефлекс, вызывающий спазм межреберных мышц.

Симптомы. Как указано выше, грудная жаба характеризуется внезапным появлением боли, обычно — в ретро-стернальной области, имеющей наклонность иррадиировать в определенном направлении; припадок часто сопровождается чувством сжатия, стеснения грудной клетки и страхом надвигающейся смерти.

Боль—главнейшая отличительная черта. Чаще всего она локализуется в ретро-стернальной области, реже бывает в передней грудной стенке, в предсердечной, подложечной области или на порядочном участке задней поверхности грудной клетки; степень болевых ощущений различна — от легкого чувства неловкости в груди до жесточайшей мучительной боли. В иных случаях наивысшей степени она достигает чрезвычайно быстро, в других это происходит медленно и постепенно; иррадиировать она может в разных направлениях. Чаще всего боль отдает в левую подмышку и левую лопатку или даже в обе стороны» может часто распространяться вниз, на левое плечо (по наружной стороне), но обычно не заходит дальше локтя, хотя иногда захватывает и концы пальцев.

В некоторых случаях боль проходит насквозь к углу лопатки с одной или обеих сторон или же ощущается на более пространном участке задней поверхности грудной клетки. Иногда она распространяется на шею, затылок или захватывает нижнюю челюсть, в редких случаях она иррадиирует вниз и ощущается в нижней части туловища и даже в нижних конечностях. Таким образом, в иных случаях она может начаться в девой руке, в нижней челюсти, в левой грудной мышце, в левой ноге или в области живота и здесь локализоваться.

Чувство сжимания в грудной клетке отдельными больными описывается различно: то в виде ощущения, что грудная клетка зажата в тиски, то как-будто большая тяжесть давит на грудь. Наиболее мучительно для больного ощущение угрожающей ему смерти; страх смерти сопровождается чувством невыразимой тоски, ощущением какого-то ужаса. Это чувство ужаса пересиливает все другие ощущения, в том числе и боль, которой, кстати сказать, может в некоторых случаях и не быть (так называемая angina sine dolore Герднера (Gairdner).

Если припадок случается во время движения, то больной сразу останавливается и остается все время в таком положении с выражением тоски и ужаса на лице, которое бледнеет и принимает безжизненный вид, покрываясь часто клейким потом; дыхание поверхностное, больной не смеет сильнее вздохнуть. При этом может быть чувство онемения преимущественно в левой руке, или во время только припадка или в других случаях, как постоянное явление. Среди других субъективных симптомов иногда отмечается звон в ушах, головокружение, часто наблюдается гиперостезия над болезненным участком. Почти в каждом тяжелом случае больной жалуется на ощущение, будто он умирает и сердце его вот-вот остановится, однако, редко бывает потеря сознания, если только не наступает фатальный исход.

Пульс в различных случаях подвержен большим колебаниям — у одного больного он бывает учащен, у другого — замедлен; значительным изменениям подвергается характер пульса: в одних случаях он остается без всяких изменений, в других — он представляется неправильным, то в одном, то в другом отношении, но каких-либо определенных выводов по этим нарушениям сделать не удается.

Кровяное давление на высоте приступа часто значительно повышается, но это бывает далеко не всегда (см. таблицу). Некоторые исследователи находили значительное увеличение сердечной тупости, иногда отмечались изменения со стороны сердечных тонов. У больного может наблюдаться постоянное зевание, икота, позывы к рвоте или даже рвота. Обычно приступ проходит медленно, постепенно, но иногда прекращается быстро: утихание приладка может сопровождаться отхождением обильных газов и большого количества бледной водянистой мочи.

Обычно после припадка больной несколько дней чувствует себя очень слабым. В разгаре приступа может наступить смерть, что редко наблюдается при первом же припадке у больного.

157

Припадок может длиться несколько секунд, минут или еще дольше; иногда дристуны бывают повторяющимися так часто, что на протяжении нескольких часов и даже дней больной беспрерывно испытывает как бы один сплошной припадок — status anginosus.

Приведенное выше описание касается типичного тяжелого припадка, но существует много форм и различных степеней болезненных проявлений — например, при физическом напряжении, волнении может появляться лишь легкое ощущение давления или небольшая боль за грудиной, с отдачей в руку и шею, сопровождающаяся недомоганием и слабостью; вначале это состояние с устранением вызвавшей его причины проходит, но в дальнейшем продолжается еще несколько минут но удалении причинного фактора.

Диагноз. Грудная жаба нередко протекает совсем незамеченной. На практике всегда можно поставить правильный диагноз, если всесторонне рассматривать каждый такой случай. С одной стороны, возраст, пол, перенесенные болезни, а, с другой — локализация боди, ее пароксизмальный характер, интенсивность, наклонность к определенной иррадиации, равно, как тот факт, что она обычно впервые появляется во время иди после физических усилий, сопровождаясь часто чувством сжатия грудной клетки и ожиданием неизбежной смерти при наличии у больного сердечно-сосудистых поражений — все это вместе взятое достаточно определяет диагноз.

Из болезней, с которыми angina pectoris может иметь некоторое сходство, нужно исключить ложную грудную жабу, аневризму, pleurodynia, острый плеврит, neuritis cervico-brachialis и колики (желудочные, печеночные ii почечные). Дифференциальный диагноз между настоящей и ложной грудной жабой разбирается ниже.

Что касается плевродинии, то боль при ней не имеет характера приступов, локализируется почти исключительно на одной стороне, часто усиливается при глубоком дыхании; надавливая на позвоночник на протяжении грудных позвонков и по ходу межреберных нервов, часто можно обнаружить болезненность.

Как было уже сказано, распространение боли при грудной жабе иногда походит на боли при желудочных коликах, отмечаясь в подложечной области, в левом hypochondrion, слева между лопатками; при этом нужно заметить, что в обоих случаях облегчение часто наступает с отхождением газов.

При печеночной и почечной коликах боль часто возникает внезапно и в некоторых случаях иррадиирует в тех же, направлениях что и при грудной жабе. При дифференцировании последней от печеночной колики следует принимать во внимание следующее: боль при печеночной колике локализуется в правом hypochondrion или под ложечкой и бывает длительной; больной, вместо того, чтобы оставаться неподвижным, не может лежать спокойно и часто меняет положение, рассчитывая этим достигнуть облегчения своих страданий; боль скорее отдает в правую сторону и никогда не передается на левую руку; кроме того, отсутствует ощущение надвигающейся смерти; наконец, здесь бывает повышенная чувствительность печени и желчного пузыря и отсутствуют симптомы со стороны сердца. В случае почечных колик боль локализуется обычно в пояснице, на какой-либо из сторон, иррадиирует в половые органы, отличается большей продолжительностью; в моче можно обнаружить те или иные уклонения; сердце не дает патологических проявлений.

Прогноз. Предсказание при angina pectoris — дело чрезвычайной трудности; хотя в значительной части случаев предсказание на ближайшее время не очень плохое и немало больных довольно хорошо реагирует на лечебные мероприятия, тем не менее обычно прогноз всегда остается серьезным — нередко случается внезапная смерть.

С точки зрения прогноза необходимо обращать внимание, во-первых, на характер и серьезность основной, вызывающей болезнь, причины и, во-вторых, на частоту и тяжесть самих припадков. Что касается первого обстоятельства, то, конечно, предсказание гораздо благоприятнее, если заболевание вызвано жировой инфильтрацией сердца, чем в том случае, если оно связано с поражениями венечных артерий, жировой или фиброзной дегенерацией миокарда иди распространенным заболеванием артерий. При решении вопроса, какая из этих двух групп болезней участвует в этиологии данного случая, помимо других обстоятельств, имеет, между прочим, большое значение и определение функциональной способности сердца; нужно по этому поводу заметить, что в некоторых случаях грудной жабы с распространенным поражением коронарных артерий, тем не менее отсутствуют явные признаки сердечной болезни. Когда нет сомнений, что основной причиной грудной жабы является одна из перечисленных выше серьезных болезней, то прогноз становится плохим; он еще более ухудшается, если вдобавок имеется недостаточность аортальных клапанов или заболевание почек. Ho в то же самое время при надлежащем лечении еще многого можно достигнуть. Большое значение имеет и то, насколько больной в состоянии соразмерить свой образ жизни применительно к силам своего сердца и как он реагирует на лечение.

Больной возраста свыше сорока лет с сифилисом в прошлом при соответствующем лечении может совершенно поправиться.

При высоком кровяном давлении, если при этом припадки сочетаются с вазомоторного характера спазмом, то прогноз будет лучше, если указанные явления поддаются лечению, что может выясниться при дальнейшем наблюдении за течением болезни.

Что касается второго вышеуказанного пункта о самом приступе, то можно сказать, что чем чаще и тяжелее припадки, наступающие под влиянием незначительных поводов, тем хуже прогноз. При тяжелых формах болезни прогноз вообще плохой — в этих случаях всегда возможны повторные припадки с угрозой внезапной смерти; тяжелые припадки, наступающие у стариков при незначительном физическом усилии, всегда сопряжены с возможностью смертельного исхода; тем не менее, даже в этих случаях надлежащее лечение может сопровождаться относительным успехом. Очень редко при angina pectoris смерть бывает при первом же припадке. По-видимому, при наступлении расширения сердца со стороны болезни замечается наклонность проявляться менее частыми и не такими тяжелыми припадками.

Лечение. Лечение грудной жабы преследует двоякую цель: 1) предупредить, по возможности, повторение припадка и 2) прекратить самый припадок.

Что касается первой задачи, то стараются улучшить общее состояние больного, главным образом, со стороны органов кровообращения и нервной системы; поскольку наблюдается существование определенной зависимости болезни от истощения сердечной мышцы, необходимо главное внимание обратить на состояние миокарда с целью его укрепления. В связи с этим, еще до назначения лечения, сначала необходимо разобраться в этиологии данного случая и постараться найти причину такого истощения миокарда, а для этого приходится детально ознакомиться с прошлой и настоящей жизнью больного.

Во всех случаях необходимо предписать больному покой, в соответствии со степенью имеющейся слабости сердца — в некоторых случаях на известное время его укладывают в постель и дают успокаивающие средства, как хлорал-гидрат или опий; во многих случаях этого рода морфий даже более полезен, чем опий. После проведенного режима покоя следует подробно инструктировать больного, как он должен вести себя в дальнейшем, не выходя за пределы, дозволяемые состоянием сердца; его повседневная жизнь — работа, физическая и умственная, профессиональные занятия, развлечения, диэта — подвергается тщательному анализу и должна строго соразмеряться с индивидуальными особенностями каждого случая.

Больной всегда должен избегать всяких физических напряжений, вызывающих явления расстройства сердечной деятельности, так же, как торопливости в движениях, быстрых физических усилий, хождения в холодную, ветренную погоду; ему рекомендуют всегда остерегаться ощущения холода; с этой целью он должен носить теплое белье, надеваемое непосредственно на тело; холодные обтирания и души запрещаются. He следует забывать, что нервная система является одним из факторов, играющих роль в патогенезе грудной жабы и потому в соответствующих случаях обращают внимание на эту сторону, принимая соответствующие лечебные меры.

Если больной перенес какое-либо душевное потрясение, страдает бессонницей или вообще у него отмечается повышенная возбудимость и раздражительность нервной системы, то могут оказать пользу бромиды; назначают внутрь комбинацию нескольких или один из бромистых препаратов, например, Ammonium bromatum по 0,5—1,0, три раза в день-Всякого рода волнения, а также желудочно-кишечные нарушения, особенно сопровождающиеся вздутием желудка и кишок, запор и все другие моменты, могущие вызвать ангинозный припадок, особенно требуют к себе внимательного отношения. Запрещают всякие злоупотребления в отношении пищи, спиртных напитков, кофе, чая, курения табаку. Иногда бывает полезно укрепляющее лечение при помощи тонических средств — мышьяк, железо, хинпн, рыбий жир, глицеро-фосфаты, соли фосфористой кислоты (calcium hypophosphorosum) и другие.

Если есть основание считать виновником болезни сифилис, то следует применить энергичное противосифидитическое лечение.

В зависимости от разнообразия этиологических моментов при грудной жабе необходимо подвергнуть анализу все факторы как предрасполагающие к болезни, так и непосредственно вызывающие припадки, для того, чтобы избрать правильный путь печения.

Из лекарств, назначаемых для предупреждения припадков, больше всего можно ожидать успеха от йодистых препаратов и нитроглицерина. Йодистые соли во многих отношениях лучше, в частности, они показаны при артериосклеротических поражениях, но особенно при сифилисе.

В некоторых случаях достаточно давать три раза в день по 0,3 йодистого калия или йодистого натра, в других случаях дозу можно повысить; назначают и другие йодистые препараты.

Нитроглицерин можно давать в форме таблеток или в виде 1% спиртного раствора; обычная доза — 0,0005 чистого тринитрина, дают по одной таблетке три-четыре раза в день или до одной-три капли 1% спиртного раствора. В виду некоторого привыкания к средству дозу постепенно повышают до максимального количества — 0,005 pro die.. Указанные лекарства следует принимать в течение некоторого времени — две-три недели с частыми перерывами, а еще лучше — чередуя одно с другим.

Из других средств применяют еще: Natrium nitrosum — внутрь два-три раза в день по чайной ложке 1—2% раствора или в вену до 3 куб. см 2% раствора; Erythrol tetranitricum — внутрь в таблетках по 0,03, начиная с полтаблетки; Spiritus aether: nitrosi по 15—30 капель на прием, Kalium nitrosum, Mannit. Mitr. В общем, следует сказать, что в смысле предупредительного лечения нитриты оказываются не такими полезными, как иодистые препараты.

В течение истекших 10—12 лет сделаны были попытки хирургического вмешательства с целью лечения грудной жабы. Ионнеско в 1916 г. первый произвел операцию симпатектомии у больного с angina pectoris; он удалил на левой стороне два последних шейных узла и верхний грудной узел симпатического нерва. В течение четырех лет после операции больной оставался свободным от припадков, число пульсовых ударов с 44—52 возросло до 72 — 74 в минуту.

Полученный им благоприятный эффект Ионнеско объяснял тем, что при резекции шейно-грудной части n. sympathici разрушается центростремительный путь, идущий от сердечно-аортального нервного прибора к нервным центрам; в результате операции происходит выключение рефлексов с аорты на нервные центры, так же, как и реакции со стороны этих последних; при этом считают, что восходящие чувствительные нервы идут от сердечно-аортального сплетения к цервико-торакальному отделу п. sympathici и оттуда — в спинной и головной мозг.

Даниелополу (Danielopolu) и Христид (Christide) считают, что способ полной симпатэктсмии Ионнеско можно заменить резекцией задних корешков С VIII—DIV, соответствующих чувствительным нервам сердца, с тем, чтобы прервать чувствительные пути от сердца и аорты к спинному мозгу; если эта операция является опасной, то они рекомендуют резекцию соответствующих левых спинальных нервных веточек. Плеве (Pleth), сообщил о четырех успешных случаях с применением способа шейной симпатэктомии.

Во время припадка в большинстве случаев самое действительное средство — это вдыхание амилнитрита; он действует почти немедленно и обычно дает полное прекращение припадка, особенно в случаях обширного спастического сокращения сосудов (см. таблицу). Лучше всего его назначать в стеклянных трубочках, содержащих т и капли Amyl. nitrosi, которые больной должен всегда носить с собой. Дозу можно в случае надобности повторить. Подобный же эффект может дать и нитроглицерин, но он действует не так быстро, хотя дает более длительный эффект; больной может принять одну-две таблетки с нитроглицерином, пока боль не исчезнет, или же дают ему указанный выше 1% спиртовый раствор нитроглицерина начиная с одной капли и увеличивая, если понадобится, до пяти капель на прием в небольшом количестве воды. Если имеется вздутие кишечника газами, то назначают carminativa, а если последние не помогают, то больному дают медленно, глотками, выпить с горячей водой несколько капель t-rae Menthae, что можно проделать одновременно с ингаляцией амилнитрита или приемом нитроглицерина. В тех случаях, где обнаруживается значительный упадок деятельности сердца, впрыскивают подкожно 0,5—1,0 эфира, к которому можно добавить одну-две капли 1% спиртного раствора нитроглицерина.

Erythrol. tetranitr. и Natrium nitrosum — менее надежны.

Если указанные средства не останавливают припадка, то дают внутрь хлорал-гидрат, впрыскивают под кожу морфий или дают вдыхать хлороформ; хлорал-гидрат можно дать в количестве 1,0; как общее правило, морфий в этих случаях применяется в больших дозах—0,015—0.02; можно морфий впрыскивать в комбинации с нитроглицерином.

Нитриты и хлороформ при отсутствии сосудистого спазма приносят меньшую пользу.

При цианозе и удушьи можно испробовать вдыхания кислорода, одновременно с подкожным впрыскиванием морфия.

В том случае, когда нет под рукой ни одного из перечисленных средств — горячая вода с мятой, настой capsici или одно из ветрогонных средств могут принести некоторую пользу, облегчая вздутие кишечника газами.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также