Дилятация сердца

При расширении сердца увеличивается емкость одной или нескольких, сердечных полостей. Рассматривая процесс с точки зрения патологии, мышечные стенки полостей сердца могут при этом сохранять нормальную толщину, но это бывает редко; обычно они утолщаются или, наоборот, становятся тоньше. Гораздо чаще имеет место утолщение стенок — иными словами, в большинстве случаев находят гипертрофию вместе с дилятацией — так называемую эксцентрическую гипертрофию. Нужно, однако, заметить, что, если гипертрофия существовала долгое время, то стенки постепенно становятся более тонкими, хотя вначале они и были утолщены. С клинической точки зрения расширение сердца указывает на увеличение вместимости сердечных полостей вследствие ослабления функции тоничности и означает ту или иную степень сердечной недостаточности. Обычно гипертрофия сопровождается в конечном итоге дилятацией, которая, следовательно, может быть вторичного характера. Редко бывает расширение одной только полости, обычно в известной степени дилятируются все полости, хотя и неодинаково. Все сердце при этом принимает большой объем и в некоторых случаях приближается по форме к шару, особенно, если поражена правая половина. Одновременно с расширением полостей желудочков увеличивается и диаметр атрио-вентрикулярных отверстий, что может вызвать относительную недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов. При дилятации предсердий обычно расширяется и устье впадающих них вен. При расширении в пораженной полости сердца находится большее, чем в норме, количество крови, в то же время пропульсивная способность данной сердечной полости слабее нормальной, вследствие чего она не может сама опорожниться. По мере нар станин расширения сокращения данной камеры сердца становятся все менее и менее действительными, и в ней прогрессивно накопляется остаточный избыток крови, еще более растягивающий стенки полости.

Этиология. Расширение сердца чаще наблюдается у мужчин, особенно при некоторых профессиях, требующих больших и длительных физических напряжений (грузчики, носильщики и другие). Общее расширение сердца может наступить также при следующих патологических условиях: при продолжительном лихорадочном заболевании с высокой температурой, главным образом, при пневмонии, скарлатине, брюшном тифе; при токсемиях, как инфлюэнца, дифтерия, алкоголизм, отравления табаком, прием очень больших доз салициловых препаратов, при различных формах анемии, кахектических состояниях, при дегенерации миокарда, ревматическом кардите и, наконец, при поражениях венечных артерий, сопровождающихся недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы. В случае токсемии при инфлюэнце и дифтерии, так же, как и при остром кардите при ревматизме, расширение может быть острым. Дилятация может быть и вторичного происхождения, развиваясь на почве гипертрофии, главным образом, в тех случаях, когда нарушается питание сердечной мышцы. Наиболее частой причиной возникновения вторичной дилятации является известное механическое препятствие для правильного кровообращения, медленно развивающееся и проявляющееся со стороны кровеносных сосудов иди клапанов. Некоторые из причин, обычно вызывающих гипертрофию, при быстром действии могут повлечь за собой возникновение острой формы дилятации, прежде чем успеет произойти гипертрофия; это особенно наблюдается в тех случаях, где уже есть то пли иное поражение мышечных волокон сердца. Так, длительная усиленная мышечная работа ведет к гипертрофии сердца, а внезапное сильное физическое напряжение, особенно при отсутствии тренировки, у данного лица может вызвать острое расширение сердца; далее, в случаях уже установившейся гипертрофии внезапно может обнаружиться расширение сердца под влиянием сравнительно невинных заболеваний, как бронхит, инфлюэнца или приступ малярии. Отметим здесь же, что клинически с а мой частой причиной острого расширения сердца является установка нового сердечного ритма, например, такого, как мерцание предсердий.

Помимо поражений легочной артерии и перечисленных выше, при выяснении этиологии гипертрофии хронических легочных заболеваний, которые также играют роль в отношении дилятации, — острое расширение сердца еще бывает при пневмонии, отеке легких и выпотном плеврите.

Патология. Редко поражается только одна полость сердца, обычно расширение касается всех отделов, хотя и все не в одинаковой степени. Сердце увеличивается в объеме и при более или менее диффузном расширении принимает шаровидную форму, особенно, если больше поражена правая половина.

Как уже говорилось выше, расширение желудочков сопровождается растяжением атрио-вентрнкулярных отверстий, что может повлечь к относительной недостаточности. Расширение предсердий влечет за собой расширение устий вен.

Симптомы. При дилятации сердца, помимо симптомов основного заболевания, обычно отмечаются: слабость, усталость, физическое усилие сопровождается чувством изнеможения и даже обморочным состоянием, часто вызывает одышку , сердцебиение, стеснение в груди и даже настоящую боль в сердечной области; иногда заметен небольшой цианоз на лице. Пищеварительные функции обычно нарушены, что проявляется плохим аппетитом, давлением иод ложечкой после приема нищи, вялой деятельностью кишечника с образованием большого количества газов, а иногда катарральным состоянием желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях обнаруживаются мозговые явления, как головокружение, ослабленная способность к сосредоточиванию внимания, быстрая утомляемость при всяких умственных усилиях и даже умственное расстройство. Нередко наблюдается желтуха, рвота, увеличение печени, отеки на нижних конечностях, набухание селезенки. Мочи выделяется мало, она может содержать белок, даже кровь и цилиндры.

При дилятации сердца может проявляться хронический венозный застой и отек легких, главным образом, в задне-нижнем отделе, иногда образуется асцит и скопляется жидкость в плевральной полости. По мере развития дилятации одышка наступает при ничтожном усилии, возникает orthopnoe, «сердечная астма», общая водянка, мочи выделяется еще меньше. Пульс обычно бывает учащенным, небольшой амплитуды, слабым; кровяное давление ниже нормы; иногда на шее заметно набухание и пульсация яремных вен.

В некоторых случаях, особенно у детей, при дилятации правого желудочка отмечается некоторое выпячивание сердечной области в нижней части грудины, у мечевидного отростка.

Верхушечный толчок смещается преимущественно к наружи, он диффузный, разлитой, иногда его трудно и даже невозможно локализировать в определенном, строго ограниченном месте; или он определяется слабым, хлопающего характера. При дилятации левого желудочка разлитой волнообразный толчок может находиться на передней аксиллярной линии. При расширении правого желудочка клинический верхушечный толчок может вызываться правым желудочком вместо левого, тогда в нижней части сердечной области на месте нормального верхушечного толчка происходит диффузное систолическое втягивание; такое же систолическое втягивание можно иногда заметить в третьем, четвертом и пятом межреберьях между Левым краем грудины и левой парастернальной линией или в четвертом и пятом межреберных промежутках справа от грудины.

Область сердечной тупости увеличивается в поперечнике преимущественно влево при дилятации, главным образом, левого желудочка, и вправо — в случае поражения правого желудочка. При дилятации левого предсердия верхняя граница тупости стоит выше, чем в норме, а при расширении правого предсердия отмечается притупление перкуторного звука в третьем и четвертом межреберьях справа от грудины.

При выслушивании оба сердечных тона ослаблены, причем первый тон представляется коротким, быстрым, напоминающим по своему характеру второй тон, большая пауза часто укорачивается вследствие учащенья деятельности сердца и в некоторых случаях получается маятникообразный ритм. Иногда бывает ритм галопа. В некоторых случаях на двустворке, а чаще на трехстворчатом клапане слышен систолический шум вследствие образования относительной недостаточности упомянутых клапанов.

Перечисленные физические признаки дилятации могут подвергаться изменениям под влиянием основной причины пли благодаря сопутствующей гипертрофии. В случае пороков сердца характерные для последних шумы с наступлением дилятации могут ослабевать и даже совсем не выслушиваться. Симптомы расширения сердца при острых формах могут обнаруживаться довольно скоро; но в более хронических формах они обычно развиваются медленно, постепенно. Во многих случаях, связанных с установлением нового сердечного ритма, расширение наступает в такси короткий промежуток времени, что уже через несколько часов можно констатировать сильную одышку, резкую гиперэстезию передней грудной стенки, начинающийся отек легких, увеличение и пульсацию печени. При остром расширении сердца вследствие чрезмерного внезапного напряжения может наступить одновременно со рвотой резкая слабость, переходящая в настоящий обморок и даже смертельный исход еще прежде, чем успевают развиться явления венозного застоя.

Диагноз. Распознавание дилятации сердца производится на основании перечисленных выше симптомов — измененного характера пульса и сердечных тонов, смещения верхушечного толчка с его отличительными особенностями и на ряду с физическими признаками расширения сердца.

Отличить дилятацию от гипертрофии сердца легко, сравнивая отличительные признаки обоих патологических состояний. Если у одного и того же больного имеется и гипертрофия и расширение сердца, то симптомы обоих изменений сглаживаются, становятся менее выраженными, поэтому часто бывает трудно определить относительную степень того и другого заболевания в отдельности, но здесь достаточно ясно обычно проявляются некоторые несомненные признаки Дилятации, как цианоз, набухание и пульсация яремных вен, явления венозного застоя в легких, увеличение печени и отеки.

Иногда возникает затруднение при дифференцировании значительной дилятации сердца, особенно правого желудочка, от выпотного перикардита, но об этом ниже.

Расширение сердца приходится иногда дифференцировать от тех случаев стеноза левого венозного отверстия, где в момент исследования отсутствует пресистолический шум. Кроме того, в некоторых случаях бывает необходимость исключить смещающий сердце влево правосторонний выпотной плеврит, где, однако, находят признаки, указывающие на наличие жидкости в плевральной полости. При быстром наступлении расширения сердца, как это бывает в случае появления нового сердечного ритма, можно ошибочно предположить начало бронхопнеймонии или капиллярный бронхит.

Прогноз. Предсказание при расширении сердца зависит, с одной стороны, от основной причины, вызвавшей дилятацию, а с другой — от степени самой дилятации, сопутствующей ей гипертрофии, от тяжести наблюдаемых симптомов и от объема сердца. Рассматривая, в общем, все случаи расширения сердца, прогноз этого заболевания следует считать неблагоприятным.

При острых формах дилятации, зависящих от временных причин, как, например, внезапное физическое напряжение или острое заболевание, если непосредственно опасный момент может быть устранен, то есть надежда на полное выздоровление при условии соблюдения больным полного покоя в течение известного периода времени.

То же самое можно сказать и о случаях дилятации с одновременным установлением нового сердечного ритма, если вновь возвращается нормальный ритм. При хронических формах дилятации, зависящих от стойких, неустранимых причин, например, при пороках сердца, на выздоровление нельзя рассчитывать; некоторое улучшение, однако, при известных условиях возможно и здесь, если применить надлежащее лечение.

Предсказание весьма плохое, если дилятация сердца развивается на почве значительного поражения сосудов или миодегенерации; это приложимо и к случаям с Брайтовой болезнью.

Лечение. Прежде всего, по выяснении основной причины и ее характера, лечат подходящими терапевтическими способами эту последнюю. Кроме того, в отношении самой дилятации, проявляющейся признаками сердечной недостаточности, назначают больному на определенное время покой, соответствующую диэту, дают для сердца тонические и возбуждающие средства, проводят симптоматическое лечение. Покой обязателен, и острых случаях он должен быть абсолютным. Умеренные и постепенные упражнения допускаются в редких случаях, например, при жировой инфильтрации.

В случаях, где расширение сердца обусловлено инфекционным началом, наперстянка оказывается недействительной.

В острых случаях можно назначать стрихнин, алкоголь, эфир per os или подкожно. При явлениях венозного застоя и других признаках расширения правых полостей сердца применяют слабительные, мочегонные средства и прибегают к кровопусканиям при помощи пьявок или венесекции.