Аускультация сердца

Ноябрь 9, 2015 / Комментарии 0

Для начала хорошо аускультировать в области выслушивания двухстворчатого клапана; одновременно ощупывая верхушечный толчок, можно точно установить время, занимаемое тонами в сердечном цикле. Изменения нормальных сердечных тонов могут быть следующие: 1) в отношении силы тонов, продолжительности, характера или ритма и 2) от выслушивания добавочных звуков, которые возникают одновременно с топами сердца или их целиком заменяют, или же появляются во время паузы.

Модификация сердечных тонов и сердечного цикла. Звучность тонов сердца обычно больше у худых субъектов, при ретракции легких и при усиленной работе сердца, как, например, во время или сейчас же после физического напряжения, психического возбуждения, при неврозе сердца. Менее звучны тоны при ненормально толстой грудной стенке, при эмфиземе, при наличии жидкости или воздуха в перикардиальной сумке. При ожирении сердца тоны менее громки, низки по тону и глухи.

Первый тон может быть коротким, резким: и чистым, к тому же более интенсивным при усиленной сердечной деятельности под влиянием некоторых причин: он бывает коротким, резким, чистым и напоминает быстрое хлопание при чистом митральном стенозе; он короткий и чистый, уменьшенной интенсивности, иногда едва слышим у верхушки и основания сердца, при уменьшении сократительной способности желудочков, как, например, при остром миокардите и жировой инфильтрации миокарда. В области выслушивания митрального клапана при гипертрофии левого желудочка первый тон часто бывает протяжным, низким по тону и глухим. Усиление звучности первого тона в области трехстворчатого клапана наблюдается реже, чем на двустворке. Однако, это бывает при увеличении давления в легочном кругу кровообращения, а именно — когда есть препятствие для прохождения крови в левых камерах сердца или в легких, как это бывает при хронических болезнях клапанов в левой половине сердца, при эмфиземе и при сморщивании легких. Ho если давление в легочном кругу превысит определенный предел, то начинает страдать предохранительная функция трехстворчатого клапана, и получающаяся в результате недостаточность трехстворки вызывает уменьшение интенсивности первого тона; этим объясняется тот факт, что нередко при наличии акцента на втором тоне легочной артерии первый тон на трехстворке совсем слаб или замещен шумом. Уменьшение интенсивности первого тона на трехстворчатом клапане бывает при всех условиях, вызывающих слабость правого желудочка. Если на двустворчатом или трехстворчатом клапане второй тон громче первого, то можно считать, что ослаблена интенсивность первого тона или же усилен (акцентуирован)второй тон. Наоборот, если у основания сердца первый тон громче второго, то можно предполагать, что интенсивность первого тона усилена или же уменьшена интенсивность второго тона. Интенсивность второго тона на аорте или легочной артерии может быть усилена — указание, что соответствующие клапаны захлопываются с необычайной силой. Акцент на вторим тоне аорты наблюдается также при нефрите, особенно при хронических формах болезни, повышенном кровяном давлении и при веретенообразной или мешетчатой аневризме вблизи аортального отверстия. В случае веретенообразной аневризмы второй тон не только акцентуирован, но иногда похож на звук, получающийся при вытаскивании пробки из пустой бутылки. Акцент на втором тоне легочной артерии бывает при повышении давления в легочном кругу кровообращения — при условиях, приведенных выше; он указывает на гипертрофию правого желудочка, поэтому, если падает сократительная способность правого желудочка, слабеет и акцептуация второго тона легочной артерии. Слабость второго тона указывает также на то, что соответствующие клапаны закрываются с меньшей силой; это бывает при пониженном кровяном давлении или при утолщении клапанов. Отсутствие второго тона указывает на отмеченный дефект клапанов. При учащенной и слабой деятельности сердца второй тон может быть более коротким. При аневризматическом расширении обычно наблюдаются модифицированные тоны, а не шумы; при этом первый тон обычно становится почти беззвучным, а второй — часто акцентуированным.

При некоторых условиях второй тон может раздваиваться: вместо одного тона получаются два коротких. Как правило, в этих случаях интервал между двумя элементами такого раздвоенного тона несовершенный, но иногда его можно уловить. Раздвоение первого или второго тона, по-видимому, обусловливается клапанами (безразлично — атриовентрикулярными или полулунными), захлопывающимися на одной половине сердца раньше, чем на другой. Если это касается митрального или трехстворчатого клапана, то причиной является неодновременность сокращения обоих желудочков; в случаях, относящихся к полулунным клапанам аорты и легочной артерии, это — результат нарушенного равновесия в смысле определенной высоты кровяного давления в аорте и легочной артерии — повышенное давление, действуя на определенный клапан, вызывает более раннее его закрытие. Раздвоение первого тона обычно лучше выслушивается несколько кнутри от верхушки сердца и, как правило, является следствием высокого кровяного давления в кровеносной системе большого круга, как, например, при почечных заболеваниях. Одной из разновидностей раздвоения является так называемый ритм галопа; при этом у верхушки выслушиваются три тона; акцент изменчив, но обычно приходится на второй элемент тройного ритма. Это явление указывает или на ослабление сердечной мышцы или на блокаду одной из ветвей проводящего пучка или внутрижелудочковую блокаду и почти всегда имеет очень неблагоприятное значение.

Раздвоение второго тона в большинстве случаев ясно выслушивается у основания сердца; может даже исключительно здесь выслушиваться. Раздвоение второго тона аорты вызывается теми же самыми условиями, что и акцентуация. Раздвоение второго тона легочной артерии объясняется повышенным давлением в легочном кругу кровообращения вследствие одной из указанных выше причин;оно очень характерно для митрального стеноза, но случайно иногда отмечается и у здоровых лиц.

Условия, при которых возникает тройной ритм, т. е., другими словами, появляются три тона, следующие: 1) раздвоение первого тона, 2) раздвоение второго тона, 3) третий тон может появляться при брадикардии во время диастолического периода в каждом сердечном цикле сейчас же после закрытия трехстворчатого клапана — выслушивается у верхушки и 4) очень короткий диастолический тон у верхушки сердца.

При гипертрофии сердца короткая пауза может быть удлинена, а большая — укорочена. При ускоренной деятельности сердца диастолическая пауза может сократиться приблизительно до размеров интервала между первым и вторым тонами — сердечные тоны тогда имеют одинаковые интервалы — наподобие тиканья часов; это явление называют маятникообразным биением сердца, эмбриокардией или ритмом плода. Оно указывает на сильное ослабление жизненных сил и часто является грозным предвестником. Систолический интервал — между первым и вторым тонами также может укорачиваться; это может быть, как следствие быстро совершаемой систолы или же может наблюдаться при значительной сердечной слабости, когда имеется неполное сокращение желудочков, и систола, следовательно, получается абортивная.

Добавочные звуки. Добавочные звуки делятся на две группы: 1) эндокардиального происхождения и 2) внесердечные; первая группа носит название шумов.

Каждый раз, когда на протяжении сердечной области выслушиваются добавочные звуки, необходимо исследовать больного в стоячем и лежачем положении, до и после легкого упражнения, а также в различных фазах дыхания.

При исследовании нужно тщательно отмечать: 1) время по отношению к различным фазам сердечного цикла, 2) место максимальной интенсивности, 3) направление преимущественного распространения под этим разумеют тот факт, что шумы обычно неодинаково хорошо слышны в различных пунктах на поверхности грудной клетки, их максимальная интенсивность определяется при выслушивании в каком-либо определенном направлении лучше, чем в других, 4) характер шумов.

Шумы. Шумы могут быть сердечными, артериальными и венозными

Сердечные шумы. Они разделяются на: 1) органические и 2) неорганические или функциональные. В случае наличия органических шумов имеются нарушения в устройстве клапанных аппаратов, и шум может получаться или вследствие возникающего препятствия к дальнейшему продвижению крови, или вследствие обратного просачивания крови через недостаточный клапан — в первом случае шум будет от наличия препятствия, во втором — от обратного отлива крови.

При неорганических или функциональных шумах клапаны сами по себе здоровы; эти шумы, наряду с другими, охватывают следующие случаи: 1) анемические шумы, 2) шумы, обязанные своим происхождением относительной недостаточности какого-либо клапана, 3) так называемые сердечно-легочные или сердечно-дыхательные и 4) шумы, возникающие при возбужденном состоянии сердца, например, при Гревс-Базедовой болезни. В каждом случае, когда в сердечной области выслушивается шум, необходимо тщательно выяснить характер его — органический он или функциональный (функциональные шумы встречаются довольно часто), При дифференцировании шумов, занимающих одно и то же положение в сердечном цикле, большое значение имеет место наибольшей интенсивности и направление, в котором преимущественно распространяется шум. Необходимо здесь же отметить, что, если выслушивается шум не на одном клапане, а на двух или больше, то не следует считать, что обязательно должны быть поражены несколько клапанов. Для решения вопроса, нужно проверить, не происходит ли усиление интенсивности пли изменение характера шума, когда мы выслушиваем область, где отмечается второй шум, — другими словами, если поражен не один клапан, а больше, шумы имеют свои отдельные точки максимальной интенсивности. Относительно направления, в каком преимущественно распространяются шумы, нужно заметить, что они лучше проводятся по току циркулирующей крови.

Время происхождения шумов. Эндокардиальные шумы всегда определенным образом связаны с различными фазами сердечного цикла. Время в сердечном цикле можно точно определить, сравнивая момент наступления шума с пульсом сонной артерии, с тонами сердца или с верхушечным толчком; последний, однако, не надежен, поскольку клинический верхушечный толчок может быть извращенным.

Шумы, выслушиваемые во время систолы желудочков, обозначаются, как систолические, или, согласно недавнему предложению Герднера — вентрикулосистолические; они могут занимать часть периода систолы или всю систолу от начала первого до начала второго тона (рис. 8).

р8

Te шумы, которые бывают во время диастолы желудочков, называются диастолическими или пресистолическими; они могут занимать часть или весь диастолический период, от начала второго тона до начала первого. Диастолические шумы — это те шумы, которые сопровождают или заменяют второй тон, или же следуют за ним — Герднером они называются вентрикуло-диастолическими (рис. 9); отличительная особенность диастолических шумов та, что они имеют характер diminuendo — постепенно ослабевают к концу. Пресистолические шумы происходят только у атриовентрикулярных отверстий; они бывают в конце диастолы желудочков, во время систолы предсердий и непосредственно перед систолой желудочков (рис. 10); Герднер называет их атрио-систолическими; отличительная черта их та, что они имеют характер нарастания и, достигнув наибольшей интенсивности, в момент присоединения к первому тону, быстро обрываются. Некоторые авторы, кроме того, считают, что можно уловить небольшой интервал между дрожанием или шумом во время систолы предсердий и первым тоном, если при наличии стеноза одного из атрио-вентрикулярных отверстий имеется некоторое запаздывание в сокращении предсердий и желудочков. Пресистолические шумы указывают на сужение отверстий, но многие согласны с тем мнением, что в некоторых случаях недостаточности клапанов аорты можно слышать пресистолический шум у верхушки сердца (шум Флинта).

р9

Систолические шумы у отверстий аорты и легочной артерии означают сужение, так как во время систолы желудочков их клапаны должны быть вполне открыты; дифференциальный диагноз ставится между стенозом аорты и легочной артерии. Нужно, однако, заметить, что нельзя ставить диагноз, исходя лишь из наличия систолического шума с максимальной интенсивностью ее на аорте или легочной артерии, потому что шум может возникать и от других причин. Шумы атрио-вентрикулирных отверстий, систолические по времени, указывают на обратный отлив крови, так как соответствующие клапаны закрыты во время систолы желудочков. Нужно, однако, отметить, что систолические шумы над указанными отверстиями могут выслушиваться помимо органических болезней сердца и при наличии неповрежденных клапанов — при так называемой относительной недостаточности клапанов.

Если имеется диастолический шум на аорте пли легочной артерии, то он указывает на то, что существует обратное поступление крови из соответствующих сосудов в желудочки и, таким образом, является признаком недостаточности клапанов. При этом нужно сказать, что диастолический шум на легочной артерии, именно обусловленный недостаточностью клапанов легочной артерии, встречается редко, зато он здесь часто бывает при недостаточности клапанов аорты, хотя типичное его положение должно быть на аорте. Относительная недостаточность клапанов аорты почти не встречается. Если наблюдаются диастолические шумы у атрио-вентрикулярных отверстий, то они указывают на то, что имеется препятствие для свободного продвижения крови из предсердий в желудочки; следовательно, говорят в этих случаях о сужении. Как указывают, однако, некоторые авторы, у детей систолический и диастолический шумы могут быть почти При чистой форме недостаточности клапанов, при наличии хронического слипчивого перикардита, так что на практике может наблюдаться диастолический шум и при отсутствии сужения. Итак, мы видим, что при стенозе одного из атрио-вентрикулярных отверстий может быть пресистолический или диастолический шум или оба шума вместе. В каждом случае шум вызывается прохождением тока крови через суженное отверстие, причем пресистолический шум обязан своим происхождением систоле предсердий, прогоняющей кровь через узкое отверстие, а диастолический — пассивному вливанию крови из предсердий в желудочки.

р12

В связи с этим необходимо отметить, что нередко ошибочно рассматривают выражения «пресистолический» и «атрио-систолический», как синонимы. Термин «пресистолический», например, при митральном стенозе, должен применяться только по отношению к шуму, непосредственно предшествующему первому тону; вызывается он обычно сокращением предсердия, проталкивающим кровь через суженное отверстие. Ho при отсутствии систолы предсердия кровь будет поступать из левого предсердия в желудочек с момента начала диастолы желудочка до тех пор, пока не станет одинаковым давление в обеих камерах сердца, так что шум по времени будет вполне вентрикуло-диастолическим. Если в этих случаях имеется учащенный ритм сердечной деятельности, то ближайшая систола желудочка должна наступить еще до выравнивания давления в обеих полостях и до момента окончания шума, вызванного током крови; конечную часть этого шума можно точно обозначить словом «пресистолический». Если же, с другой стороны, ритм сердца не учащен, то давление в обеих полостях выравнивается до наступления следующей систолы желудочка, и будет наблюдаться интервал между шумом и следующим за ним первым тоном. Отсюда становится ясным, что при мерцании предсердий, когда атрио-систолический шум исчезает и оба шума не могут существовать одновременно, может наблюдаться шум пресистолический по времени, занимаемому в сердечном цикле. В случае мерцания предсердий при учащенном ритме сердца, когда шум занимает весь промежуток между вторым и первым тонами, можно последнюю часть шума отличить от обусловленного систолой предсердия пресистолического шума на основании следующих признаков; 1) между окончанием шума и первым тоном можно обнаружить беззвучный промежуток в одну из больших пауз или при замедлении ритма сердца и 2) шум не имеет характера нарастания (crescendo).

Гибсон (Gibson) описал протяжный шум, занимающий и систолу и диастолу. Он начинается вскоре после начала первого тона и простирается на значительную часть диастолы; таким образом, он может выслушиваться почти на протяжении всего сердечного цикла. Гибсон считает его признаком, указывающим на существование незаросшего Боталлова протока, Такой продолжительный шум, занимающий и систолу и диастолу, бывает также и при артерио-венозной аневризме.

Место наибольшей интенсивности и направление, в каком преимущественно распространяется шум. Систолический шум аортального происхождения имеет наибольшую интенсивность в месте выслушивания аорты (второе межреберье справа) или па рукоятке грудины или же влево от грудины — в последнем случае его приходится дифференцировать от систолического шума легочной артерии. Шум, однако, можно иногда слышать на всей передней поверхности грудной клетки и даже сзади в случае сужения аорты. Направление, в котором шум преимущественно распространяется — вверх по шейным сосудам. Место максимальной интенсивности диастолического шума аорты очень непостоянно, типичное его положение — у внутреннего конца второго правого реберного хряща, часто, однако, во втором левом межреберьи или на грудине. Реже пункт максимальной интенсивности шума находится ниже, иногда почти на уровне верхушечного толчка и, по моим наблюдениям, часто ближе к левому краю грудины, чем к правому. Шум имеет тенденцию распространяться книзу но направлению к нижнему концу грудины и часто выслушивается на большом протяжении. Шумы, обязанные своим возникновением митральному стенозу, лучше всего выслушиваются у верхушки сердца или же между этим пунктом и левым краем грудины. Область выслушивания их часто очень ограничена и иногда не превышает одного дюйма в диаметре. Это обстоятельство мы отмечаем особо, потому что, благодаря ему, это заболевание так часто бывает нераспознанным. Изредка, однако, шум распространяется на значительное пространство, иногда вплоть до правой границы сердца, но при этом отсутствует распространение шума в каком-либо преимущественном направлении. Как правило, митральный диастолический шум выслушивается на большем пространстве, чем пресистолический, хотя бывают и отклонения в этом отношении. Митральный шум лучше всего выслушивается у верхушечного толчка или близ него, распространяется он главным образом в направлении к левой подмышечной области и к углу лопатки. Изредка он слышен на всей передней поверхности груди. Область выслушивания слабого митрального систолического шума часто бывает относительно малой. Систолический и диастолический шумы, обусловленные легочной артерией, почти всегда имеют максимальную интенсивность у внутреннего конца второго левого межреберного пространства; при этом систолический шум обычно выслушивается несколько кнаружи и вверх но направлению к левой ключице, иногда бывает слышен на значительном протяжении и даже по всей поверхности груди. В огромном большинстве случаев он, однако, на шейных сосудах не слышен и, как правило, не распространяется в каком-либо преимущественном направлении. Обусловленный легочной артерией диастолический шум можно выслушивать на значительном пространстве; проводится он преимущественно вниз по левому краю грудины. Как было уже указано, выслушиваемые на легочной артерии шумы могут происходить от клапанов аорты. Шумы, имеющие свое происхождение от трехстворчатого клапана, выслушиваются у нижнего конца грудины; систолический шум проводится вправо, но обычно область его распространения ограничена.

Характер шумов. Шумы по своему характеру бывают трех родов: 1) грубые — обычно при стенозе, 2) нежные или дующие — более свойственны недостаточности клапанов и 3) музыкальные — чаще всего диастолический шум на аорте. Музыкальные шумы могут наблюдаться в тех случаях, когда под влиянием тока крови свободно движутся полусвободные части полулунных клапанов, при расслаблении сухожильных нитей и когда имеется перфорация клапанных створок.

Сила шумов бывает весьма различна и не находится в прямой зависимости от тяжести поражения — громкий шум часто далеко не имеет такого серьезного значения, как шум, почти неулавливаемый ухом. Если и есть зависимость, то только обратная, так как здесь имеет значение слабость сердечной мышцы; поэтому у сильно ослабевшего больного мы никакого шума не услышим, но он появляется тогда, когда пациент начинает поправляться. Появление шума вновь есть, следовательно, благоприятный признак.

Шумы, обязанные своим происхождением сужению атрио-вентрикулярных отверстий, а также, по мнению некоторых авторов, шумы при недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии — обычно бывают громче в сидячем или стоячем положении, в лежачем положении они становятся слабее и могут даже совсем исчезнуть, хотя при сужении атрио-вентрикулярных отверстий наблюдается и обратное. Причину такого изменения в интенсивности шумов следует, по-видимому, объяснять действием закона тяжести. В сомнительных случаях больного исследуют как в лежачем, так и в сидячем или стоячем положении. Шумы, встречающиеся при различных врожденных болезнях сердца, будут рассмотрены в соответствующих отделах, посвященных этим последним.

Неорганические или функциональные шумы, как отдельная группа, имеют свои особенности. Обычно они систолические по времени, имеют нежный или дующий, редко грубый характер, часто бывают непродолжительны и обычно лишь присоединяются к сердечному тону, но не замещают его. Сила их нередко по временам изменяется. Обычно они громче после напряжений и иногда только и выслушиваются при этом условии; изменяются они также при перемене положения; обычно более громкие в лежачем положении, они слабеют при переходе в сидячее или стоячее положение.

Шумы, наблюдаемые при малокровии, всегда систолические но времени: чаще всего выслушиваются они в убывающем порядке: на легочной артерии, затем на двустворке, трехстворке и сравнительно редко, на аорте; часто’ бывает и так называемый «шум волчка». Сердечно-легочные шумы не синхроничны с началом систолы или диастолы, они обычно предшествуют или наступают вслед за ними; область их максимальной интенсивности не совпадает с каким-либо местом выслушивания клапанов, часто они лучше всего выслушиваются у легочных краев и изменяются в зависимости от фазы дыхания.

Выслушивание артерий. Если слегка приставить стетоскоп к сонной или подключичной артерии, то обычно можно слышать систолический и диастолический тоны, в то время как на брюшной аорте или бедренной артерии слышен только систолический почти беззвучный тон, а на других артериях неслышно никакого тона. Если, выслушивая, применить более сильное давление, то на сонной и подключичной артериях появляется нежный шум, сопровождающий первый тон. При анемии, недостаточности клапанов аорты, Гревс-Базедовой болезни, а также при аневризме или таких сердечных заболеваниях, как стеноз аорты, для того, чтобы услышать тот же шум на указанных сосудах, нужно применять очень слабое давление стетоскопом. При недостаточности клапанов аорты на сонной и бедренной артерии можно слышать диастолический шум; на бедренной артерии при этом, если применять слабое давление, вместо почти беззвучного тона выслушивается более явственный, очень сходный с сердечным; при более сильном давлении слышится систолический шум. При аневризматическом расширении сосуда могут быть шумы, по они могут и отсутствовать. Наличие шумов на артериях, таким образом, не указывает обязательно на заболевание клапанов сердца; они бывают систолическими или диастолическими, первые — встречаются чаще.

Выслушивание вен. Часто при малокровии, если слегка приложить стетоскоп к внутренней яремной вене на шее, именно к яремной луковице, как раз над ключицей и при этом повернуть голову больного в противоположную сторону, можно слышать непрерывный, порывистый, жужжащий шум; этот шум относится к венозному или «шуму волчка», получившему свое название от игрушки (волчка), производящего такой же шум.

Внесердечные шумы. Внесердечные шумы могут происходить от трения перикарда или трения плевры — при плеврите, локализированном вблизи сердца. Перикардиальное трение бывает при различных формах перикардита, а также при отложениях на поверхности перикарда туберкулезного, ракового или гуммозного характера. Плевро-перикардиальное трение вызывается воспалительным состоянием подлежащих поверхностей париэтального листка перикарда и плевры. В противоположность внутрисердечным шумам внесердечные не синхроничны ни с ритмом сердца, ни с продолжительностью отдельных периодов сердечного цикла, обычно запаздывают и выслушиваются на протяжении больше чем одного периода; место максимальной интенсивности совершенно не совпадает с областью выслушивания клапанов; шумы от трения, как правило, или никуда не проводятся или проводятся на очень ограниченное расстояние и не распространяются в каком-либо определенном направлении, кроме того, они имеют характер трения н создают впечатление, что они образуются непосредственно под стетоскопом; надавливая последний, можно вызвать усиление шума; их положение, интенсивность и самый характер могут изменяться в течение немногих часов. Плевро-перикардиальное трение имеет двойной ритм, будучи по времени систолическим и диастолическим. От чисто перикардиального плевро-перикардиальное трение можно отличить тем, что оно значительно ослабевает или исчезает, при задержании больным дыхания и усиливается при дыхании. Кроме того, с образованием жидкости плевритическое трение обычно исчезает, тогда как при перикардите с наличием экссудата трение не исчезает, если нет большого количества жидкости, да и в этом случае оно может иногда быть налицо.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также