Ауриколо-вентрикулярная блокада сердца

Ранее мы уже говорили о том, что стимул к сокращению проходит от волокна к волокну вследствие того, что сердечная мышца об гадает специальной функцией — так называемой проводимостью; мерилом этой функции является интервал а—с на полиграфической кривой.

При некоторых патологических условиях происходит нарушение в передаче стимула к сокращению от места его возникновения в синусе до желудочков, вследствие расстройства функции проводимости.

Различают три степени нарушения проводимости: 1) прохождение стимула от предсердия к желудочку лишь замедлено, т. е. имеется всего па-всего удлинение интервала, отделяющего начало сокращения предсердия от сокращения желудочка, следовательно, каждый стимул от предсердия достигает желудочка, который и отвечает надлежащим образом; 2) стимул не всегда доходит до желудочка — другими словами, желудочек не всегда отвечает сокращением на стимул, исходящий от предсердия. Эти две степени нарушения проводимости носят название «частичной блокады сердца»; 3) стимул от предсердия совершенно не достигает желудочка, так что предсердие и желудочек сокращаются независимо один от другого — первый в ответ на стимулы, получаемые от синуса, приблизительно со скоростью 72 сокращений в минуту, а второй — в результате импульсов, возникающих в проводящей системе сердца между местом нахождения поражения и местом деления аурикуло-вентрикулярного пучка на две ветви, со скоростью около 30 сокращений в минуту. Это патологическое явление носит название «полной блокады сердца», «диссоциации аурикуло-вентрикулярного ритма» «идиовентрикуляркого ритма», или же «пароксизмальной формы брадикардии». Редко полная блокада сердца бывает в комбинации с мерцанием или трепетанием предсердий.

Первая степень нарушения проводимости. Эта форма блокады сердца может обусловить неправильный ритм пульса вследствие изменений продолжительности интервала а—с (рис. 93). Некоторые авторы считают, что сокращение предсердия дает отдельный слабый глухой тон и, следовательно, при слабой задержке, происходящей между сокращением предсердия и желудочка, может наблюдаться раздвоение первого тона, если же задержка значительная, так что сокращение предсердий падает на начало диастолы, может получиться раздвоение второго тона. Точно также полагают, что в случаях стеноза левого венозного отверстия, не сопровождающегося мерцанием предсердий, можно заметить небольшой интервал между frtmissement cataire и верхушечным толчком, так же, как и между предсердно-систолическим шумом и первым тоном. На полиграфической кривой можно отметить только увеличение интервала а—с, превышающего одну пятую секунды (рис. 91—93).

Вторая степень нарушения проводимости. При этому виде блокады сердца бывают так называемые «капельные удары» (рис. 94); они наблюдаются или случайно или бывают более часто. До желудочка может доходить или каждый третий или каждый четвертый импульс; в первом случае сокращения желудочков группируются по два удара, во втором — по три в результате получается pulsus bigeminus или trigeminus. Желудочка может не достигать каждый второй импульс, вследствие чего частота сокращений желудочков уменьшается на половину — тогда говорят, что соотношение ритма предсердий и желудочков равно 2:1 (рис. 96); или желудочку передается от предсердия только каждый третий или четвертый импульс, в результате получается ритм — 3:1 (рис. 97) или 4:1. В некоторых случаях наблюдаются различные другие соотношения.

Естественно было бы предполагать, что продолжительность удлиненной паузы должна во время «капельных ударов» равняться двум пульсовым ударом, на самом же деле это не так и вот почему. Интервал As—Vs, соответствующий «капельным ударам», изменяется таким образом, что перед каждым «капельным ударом» происходит прогрессивное увеличение этого промежутка (рис. 98), а вслед за каждым «капельным ударом» — прогрессивное укорочение его; первое обстоятельство объясняется нарастанием затруднения, которое претерпевает импульс в своем движении для достижения желудочка, а второе связано с покоем, испытываемым желудочком во время паузы.

В результате этого постепенного удлинения интервала As—Vs перед «капельным ударом» и прогрессивного укорочения после него и получается уменьшение длинной паузы. Если, однако, в связи с «капельными ударами» промежуток As—Vs не изменяется, то продолжительность его равняется двум нормальным пульсовым ударам.

Сердечная блокада с соотношением ритма предсердий и желудочков 2:1 обусловливает замедление пульса при правильном его ритме. Эта форма блокады иногда бывает постоянной, но обычно желудочек время от времени отвечает сокращением на некоторые последующие стимулы, исходящие от предсердия, так что частота пульса обычно бывает выше 36 ударов в минуту. При анализе полиграфической кривой в случае частичной блокады сердца находят, что волна а выражена с однообразными промежутками и более часто, чем волны s и v, иногда в два, три и больше раз чаще, в зависимости от степени блокады; но, в отличие от полной сердечной блокады, каждой волне с предшествует волна а (рис. 94—98).

Частичная блокада сердца нейрогенного происхождения иногда уменьшается в степени или исчезает при подкожном впрыскивании атропина.