Артериальный пульс

Ноябрь 9, 2015 / Комментарии 0

Артериальный пульс дает представление о работе левого желудочка, шляясь ценным помощником в диагнозе и прогнозе. Тем не менее, нужно помнить, что пульс сам по себе — недостаточный руководитель, и поэтому нельзя делать заключения на основании только исследования пульса. Достаточно опытный палец может дать много данных относительно пульса. Так, можно определить частоту, объем, силу и общий характер пульсовой волны, артериальное давление крови и симметричность пульса. Обычно исследуют пульс на лучевой артерии вблизи ручной кисти вследствие того, что здесь удобно ее исследовать, но можно, конечно, исследовать пальцем и другие сосуды — плечевую, сонную, височную, лицевую, бедренную, заднюю большеберцевую артерию (позади внутреннего мыщелка) или артерию тыла стопы. Исследование просто пальцем следует, однако, дополнить инструментальными методами; при помощи сфигмографа можно изобразить пульсовую волну графически; полученная кривая называется сфигмограммой. Так как пульсовая волна обязана своим происхождением систоле левого желудочка,то имеется известное соотношение между артериальным давлением и внутри желудочковым в течение периода, когда открыты клапаны аорты, так что сфигмографическая кривая дает нам сведения и об изменениях давления в аорте. Этим способом можно также определить период, в течение которого открыты полулунные клапаны. Хотя сфигмограммы и не совсем свободны от недостатков, обязанных погрешностям аппарата, они тем не менее дают нам ценные данные в большинстве случаев сердечных заболеваний. Действительно, только сфигмограф дает возможность использовать в полной мере современные успехи в наших знаниях сердечных болезней, успехи, обязанные в огромном большинстве случаев введению клинического полиграфа и электрокардиографа. Из различных применяемых сфигмографов, пожалуй, наиболее удобны сфигмографы Доджена (рис. 14) и Марея. Сфигмограф Жаке построен но тому же принципу, что и Доджена. При пользовании сфигмографом важно следить за тем, чтобы пружинка помещалась как раз на артерии.

14

Частота пульса. Что касается частоты пульса, то нужно заметить, что пульс лучевой артерии не воспроизводит обязательно частоту сокращений желудочков, так как нередко при неправильной деятельности сердца некоторые сокращения настолько слабы, что не доходят до кисти руки (рис. 15); в этих случаях число сокращении желудочков можно сосчитать путем пальпации или, лучше, аускультации области верхушки сердца.

15

Объем пульса. Под объемом пульса разумеют степень растяжения сосудистой стенки во время прохождения пульсовой волны; объем зависит от энергии, с какой сокращается левый желудочек, и от состояния стенки сосудов — он больше, если стенки мягки и податливы.

16

Характер пульсовой волны. Следующие рисунки (16—19) изображают нормальные фигмограммы. Каждая из них состоит из следующих составных частей: восходящей части, более или менее вертикальной, довольно острой вершины, за которой вскоре следует маленькая волна, называемая предикротической, которая заканчивается дикротической или аортальной инцизурой (выемкой); за предикротической следует дикротическая волна, после чего кривая постепенно понижается; иногда на нисходящей части бывают еще слабые вторичные колебания, так называемые постдикротические водны, не имеющие практического значения. Предикротическую волну лучше всего ощупывать при слабом давлении пальцев, дикротическую — при более сильном сдавливании сосуда. Часть пульсовой волны от начала восходящей части до начала предикротической носит название первичной волны; она соответствует расширению артерии вследствие увеличенного давления, вызванного систолой желудочка. Высота первичной волны зависит от силы сокращения желудочка и от состояния сосудистой стенки, хотя в то же время на нее оказывает некоторое влияние и самый аппарат; таким образом, высота волны больше, если стенки сосуда мягки и податливы.

17

Если восходящая часть кривой приближается к перпендикуляру, то это указывает на быстрое сокращение левого желудочка. Восходящая часть становится более длинной и более перпендикулярной, чем нормально, когда желудочек выбрасывает в сосуды необычно большой объем крови при наличии расслабленных артериол и пониженном кровяном давлении; с другой стороны, она бывает ниже и более отлога, чем при норме, при противоположных условиях, а также при отенозе аорты. Дикротическая или аортальная инцизура сфигмограммы отмечает конец систолы желудочка и момент закрытия аортальных клапанов. Для графических целей артериальный пульс можно разделить на две части: систолическую часть — от начала первичной волны до дикротической инцизуры, представляющую время, в течение которого желудочек находится в состоянии систолы, а аортальные клапаны открыты, и диастоличесную часть — от дикротической инцизуры до начала следующей первичной волны, представляющую время, в течение которого желудочек находится в стадии диастолы, а аортальные клапаны закрыты (рис. 16—19).

20

Из колебаний, встречающихся на нисходящей части сфигмограммы, дикротическая волна наиболее постоянна. Она лучше отмечается при пульсе слабого напряжения при мягких и податливых стенках сосудов, предполагая, что нет недостаточности клапанов аорты, и наоборот, — она мала, когда кровяное давление высоко. Дикротизм главным образом встречается при лихорадочных состояниях. Если дикротическая волна ясно выражена, то пульс называется дикротическим (рис. 22).

22

Эта волна может быть настолько резкой, что ощущается пальцами, воспринимающими два удара вместо, одного; при этом нужно внимательно исследовать, чтобы не смешать с удвоенным ритмом. Если аортальная вырезка спускается ниже линии основания, то пульс носит название гипердикротического (рис. 23, 24 и 25). Предикротическая волна лучше бывает выражена при пульсе высокого напряжения и при недостаточности клапанов аорты, тогда как при пульсе слабого наполнения может совершенно отсутствовать. В некоторых случаях большого напряжения пульса предикротическая волна может превосходить первичную волну, вследствие чего эта последняя представляет лишь зубец на отлогой восходящей части, вершина которой образована предикротической волной; это — так называемый анакротический пульс (рис. 26); или же предикротическая волна является отделенной от первичной волны, т. е. вершина представляется раздвоенной вследствие того, что вслед за предикротическим падением следует такой же или даже больший подъем первичной волны; это — pulsus bisferiens (рис. 27). И анакротический пульс и pulsus bisferiens наблюдаются чаще всего при стенозе аорты; первый, хотя и характерен для стеноза аорты, но может возникать и при других условиях, например, при стойком повышении кровяного давления; при стенозе аорты он, однако, имеет более ценное диагностическое значение, чем pulsus bisferiens. Если подъем пульсовой волны быстрый, резкий, крутой, а падение отвесное, то пульс называется pulsus celer (рис. 28); он, как правило, встречается при низком кровяном давлении и может наблюдаться при лихорадочных состояниях. Специальная форма этого пульса, наблюдающаяся при недостаточности аортальных клапанов — это пульс Корригена (Corrigan).

23

Пульс противоположного характера — pulsus tardus (рис. 29); он почти неизменно связан с повышенным кровяным давлением; может быть при стенозе аорты и артериосклерозе, встречается также при аневризме. При пульсе с нормальным кровяным давлением, волна, обязанная своим происхождением систоле желудочка, хорошо выражена, а падение во время диастолы постепенное с более или менее ясной дикротической инцизурой. Пульс при низком кровяном давлении дает хорошо развитую дикротическую волну, аортальная инцизура приближается к линии основания, предикротическая волна мала или отсутствует совсем (рис. 22). Пульс при высоком кровяном давлении дает умеренную восходящую часть, притупленную вершину, малую дикротическую волну и хорошо развитую предикротическую волну (рис. 30); редко может быть или анакротический пульс пли pulsus bisferiens. Нужно помнить, однако, что помимо артериального давления, на сфигмографические кривые оказывает влияние много и других факторов, как частота пульса, состояние аортальных клапанов и сосудистых стенок, погрешности прибора, вследствие чего нужно быть очень осторожным, выводя на основании одних только кривых заключение о состоянии кровяного давления. Если во время вдыхания пульсовые волны, вместо того, чтобы увеличиваться, как это бывает при норме, наоборот — становятся меньше, то получается так наз. pulsus paradoxus (рис. 31); встречается он главным образом при хроническом слипчивом перикардите, где имеются экстра-перикардиальные сращения, по наблюдался также и при перикардиальном выпоте, новообразовании средостения, выпотном плеврите и других патологических состояниях и даже у здоровых людей. Характерные особенности пульса при различных заболеваниях сердца будут рассмотрены в соответствующих отделах.

26 27

Ритм пульса. Пульс может быть регулярным по времени — под этим разумеют, что промежутки между ударами равной величины, объем одинаков или налицо и то и другое; но пульс бывает и нерегулярным, неправильным или в одном из указанных отношений или в обоих. О неправильном ритме сердца будет речь ниже. Здесь будет уместно рассмотреть то, что обозначают выражениями «интермиттирующий пульс», pulsus bigeminus и pulsus trigeminus.

28 29

Интермиссия, выпадение пульса — форма неправильности, встречающаяся нередко; под этим явлением разумеют условие, при котором нормальный ритм пульса изредка или более часто, с правильными или неправильными промежутками, прерывается ненормально длинной паузой, во время которой не ощущается никакой волны над ручной кистью — пульсовой удаp выпадает (рис. 32). С точки зрения прогноза очень важно в таких случаях всегда выяснять, чем вызвана интермиссия пульса. Чаще всего она вызывается преждевременным сокращением желудочка («экстрасистола»), которое так слабо, что волна не в состоянии достигнуть кисти руки (рис. 33); следующей обычной причиной является частичная блокада сердца (рис. 34); редко вызывается интермиссия неправильностями со стороны синуса я еще реже синусоаурикулярной блокадой. Дифференциальный диагноз между экстрасистолой и частичной блокадой сердца будет разобран подробно ниже. Здесь же достаточно указать, что правильный диагноз может быть поставлен просто при помощи пальпации и выслушивания. Если интермиссия пульса вызвана экстрасистолой, то преждевременный толчок можно обнаружить пальпацией у верхушки сердца и, аускультируя, в большинстве случаев можно услышать в начальной части паузы один или два тона, обусловленных происшедшим сокращением желудочка. В случае частичной блокады сердца толчок у верхушки, а также топы во время паузы отсутствуют, так как желудочек в этом случае не в состоянии сократиться. Дифференциальный диагноз между интермиссией пульса, вызванной синусовой неправильностью, и частичной блокадой сердца, разобран ниже.

30 31 32

Под pulsus bigeminus разумеют такие условия, когда пульсовые удары следуют попарно. Парные удары могут быть через правильные или неправильные промежутки. В тех случаях, когда парные удары совершаются с правильными промежутками времени, наиболее частой причиной являются экстрасистолы, обычно желудочковые, когда основной или синусовый ритм сохранен; это — или обычная экстрасистола с последующей компенсаторной паузой, наступающая регулярно после каждого нормального удара (рис. 35 и 36), или же экстрасистола, наступающая после каждых двух нормальных ударов, причем в этом последнем случае преждевременное сокращение, однако, настолько слабо, что до ручной кисти не доходит никакая волна. Следующей довольно частой причиной является частичная блокада сердца, когда желудочек не в состоянии отвечать сокращением на каждое третье сокращение предсердия (рис. 37).

33

Редко причиной появления pulsus bigeminus является синусо-аурикулярная блокада, при которой предсердие не в состоянии отвечать на каждый третий импульс, возникающий в синусе. Если парные пульсовые удары происходят через неправильные промежутки, то причина — желудочковая экстрасистола, наступающая при мерцании предсердий после каждого нормального сокращения желудочка; хотя обычно это происходит под влиянием наперстянки, но может быть и независимо от нее.

34

Pulsus trigeminus — патологическое явление, при котором пульсовые удары группируются потри. Причины этого явления следующие: 1) систолы — простая; наступающая регулярно после каждых двух нормальных ударов (рис. 38), или экстрасистола, появляющаяся после каждых трех нормальных ударов и не могущая послать волну к ручной кисти (рис. 39); 2) частичная блокада сердца, когда желудочек не в состоянии отвечать на каждое четвертое сокращение предсердия; 3) редко синусо-аурикулярная блокада, при которой предсердие не может отвечать на каждый четвертый импульс, зарожденный в синусе. С точки зрения дифференциального диагноза отличительные признаки pulsus bigeminus и pulsus trigeminus, вызванных экстрасистолами, от наблюдающихся при частичной блокаде сердца можно установить тем же способом, что и при интермиттирующем пульсе.

35

Состояние стенок сосудов. Рассмотрим теперь вопрос о состоянии стенок сосудов при исследовании их путем пальпации. Необходимо при этом подчеркнуть, что в некоторых случаях предполагаемого заболевания сосудов важно исследовать стенки и других артерий, кроме лучевой, например, плечевой и височной, особенно первой. У здоровых лиц стенки сосудов мягки и податливы. Следует обратить внимание на то, что современные исследования пролили много света на важную область патологии сосудистой стенки, в чем она сильно нуждалась, так как до этого термин «артериосклероз» применялся, по крайней мере, к четырем различным патологическим процессам: 1) к хроническому воспалению артерий, 2) к дегенерация интимы, 3) к дегенерации среднего слоя, включая дегенерацию Монкеберга, и 4) к гипертрофии мышечного слоя артерий. Прсф. Торнбул (Turnbull) посвятил этому вопросу ценную работу (помещенную в «Quarterly Journal of Medicine» за апрель 1915 г.), а доктор Томпсон (Thompson) составил хороший обзор болезней артерий для изданного мною руководства но медицине, к которому я и отсылаю читателя.

36

Томпсон классифицирует болезни артерий следующим образом: 1) воспаление артерии или артериит а) острый и b) хронический; 2) денегенерация сосудистой стенки (внутренней оболочки или атероматоз и средней оболочки), дегенерация Монкеберга и жировая дегенерация; 3) гипертрофия; 4) инфильтрация, наиболее известной формой которой является амилоидное перерождение. Приобретенный сифилис— наиболее частая причина хронического артериита. Первично поражаются артериолы, аорта и другие крупные сосуды, вторично — через vasa vasorum — и их окончания в наружном и среднем слоях. Более или менее крупные артерии с преобладанием мышечной ткани, однако, редко поражаются сифилисом. Сифилис не вызывает первичного атероматозного процесса, который поражает крупные сосуды — как с преобладающей эластической, так и мышечной тканью; часто артериосклерозом поражаются лучевая и височная артерии, которые становятся неравномерно плотными и извилистыми; иногда наблюдается заметная на глаз пульсация указанных сосудов. Дегенерация Мбнкеберга сопровождается отложением солей извести более или менее симметрично в виде кольца в среднем слое артериальной стенки; наиболее часто этот патологический процесс наблюдается в сосудах нижних конечностей под местом разветвления бедренной артерии; в то время, как лучевая и локтевая артерии могут лишь изредка поражаться процессом, аорта — очень редко; при этом сосудистая стенка ощупывается в виде как бы плотного стебля растения и временами издает треск при раскатывании под пальцами; она может быть обнаружена на рентгеновской пластинке. Жировая дегенерация средней оболочки очень часто наблюдается во всех артериях, она имеет наклонность проявляться в случаях повышенного кровяного давления и, следовательно, представляет важное вторичное осложнение при гипертрофии среднего слоя.

37

Артериальная гипертрофия не вызывается сифилисом; она связана с повышенным кровяным давлением, очень часто с нефритом, особенно с хронической интерстициальной его формой; главным образом поражаются гипертрофией артерии с преобладанием мышечной ткани, в том числе и лучевая, аорта же редко захватывается процессом. Стенка сосудов в этом случае ощупывается равномерно уплотненной и тугой, как «плеть». Уплотнение, обнаруживаемое пальпацией, по временам варьирует в степени, будучи наиболее выражено при сильном сдавливании сосуда.

38

Артериальное кровяное давление. О максимальном кровяном давлении судят по тому усилию, которое должны применять пальцы исследующего, помещенные на лучевой артерии, для полного исчезновения пульса; если пульс при этом легко прекращается, его называют «мягким», в противном случае — «твердым». О минимальном кровяном давлении заключают, перекатывая сосуд под пальцами из стороны в сторону в промежутке между двумя ударами; если при этом минимальное кровяное давление низкое, то стенка сосуда совсем не пальпируется, если же кровяное давление высокое, то стенка сосуда ощупывается плотной, даже на подобие «плети». Нужно, однако, соблюдать осторожность, чтобы не смешать с уплотнением сосудистой стенки. Другой способ оценки минимального кровяного давления состоит в том, что ощупывают артерию пальцами сначала при легком давлении, а затем при более сильном; пульс при низком минимальном давлении яснее ощупывается при легком надавливании, тогда как в случае высокого минимального давления лучше прощупывается пульс при более сильном надавливании.

39

Симметричность пульса. Иногда при аневризме грудной аорты находят разницу в пульсе правой и левой лучевых артерий. Следует, однако, помнить, что то же может зависеть от ненормальностей со стороны самой лучевой артерии. При аневризме пульс одной стороны может дать на сфигмограмме меньшую амплитуду, более отлогую восходящую часть и не столь острую вершину по сравнению с другой стороной (рис. 40).

40

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также