Анатомия и физиология сердца

Положение сердца. Сердце, покрытое перикардом, лежит посреди средостения косо, будучи наклонено по направлению сверху вниз, вперед и влево (рис. 1). Оно ближе расположено к передней, чем к задней стенке грудной клетки; две трети его лежат влево от средней линии. Спереди плевра и легкие прикрывают крупные сосуды и всю поверхность сердца, за исключением небольшой части правого желудочка; сзади сердце находится в известном соотношении с образованиями, находящимися в заднем средостении, занимая положение спереди V, VI, VII и VIII грудных позвонков. Основание сердца обращено вверх и вправо, а верхушка — вниз и влево. Высшая точка, которой нормально достигает сердце, находится на уровне верхнего края третьего левого реберного хряща, непосредственно у левого края грудины; отсюда границы расходятся в обе стороны и вниз. Начало аорты находится позади левой половины грудной кости, против третьего реберного хряща; высшая точка дуги аорты лежит на уровне третьего грудного позвонка. Положение сердца значительно варьирует в зависимости от возраста индивидуума, а также и от других условий. В детском возрасте сердце расположено немного выше, относительно объемистей, шире и больше отклонено влево от средней линии, чем у взрослого. У стариков сердце расположено несколько ниже. При усиленном дыхании сердце передвигается во время вдоха вниз, а во время выдоха — вверх; при перемене положения тела оно также может перемещаться на 3—5 см. Передняя поверхность сердца лежит позади грудины — вправо и влево от нее и образуется почти исключительно правыми предсердием и желудочком, причем левое предсердие виднеется только в левой верхней небольшой части сердца, а левый желудочек представляется в виде узкой полоски вдоль левого края; таким образом, большая часть передней поверхности образуется правым желудочком (рис. 1). Вся вообще правая граница сердца образуется правым предсердием; действительно, всю ту часть сердца, которая лежит вправо от грудины, составляет как раз правое предсердие. Левая граница и верхушка образуются левым желудочком. Верхняя граница составляется правым предсердием и его придатком— правым ушком, конусом легочной артерии и краем левого ушка. Нижнюю границу образуют правый желудочек и верхушечная часть левого желудочка. Бороздка между желудочками проходит, начиная с третьего до пятого левого реберных хрящей, как раз позади их соединения с ребрами. Задняя поверхность сердца образуется исключительно обоими предсердиями.

Прекордиум. Часть грудной клетки, под которой непосредственно расположено сердце, называется прекордиумом. Обычно она характеризуется некоторым уплощением в соответствующей области грудной кости и легким возвышением по бокам — несколько больше с левой стороны.

Верхушечный толчок. Движение сердца при каждом его сокращении передается грудной стенке; его можно видеть и осязать на определенном протяжении; это сотрясение грудной клетки называется верхушечным толчком и может быть определено, как часть области пульсации, ясно пальпируемая, расположенная наиболее книзу и влево; толчок ощущается как раз над анатомической верхушкой сердца. В нормальных условиях только левый желудочек образует клинический верхушечный толчок, который ощущается, как быстрый удар, продолжающийся около 1/3 секунды, на 1/10 секунды раньше пульсации сонной артерии и ка 1/5 секунды раньше пульса лучевой артерии. Верхушечный толчок состоит из трех фаз: 1) внезапный и короткий толчок — предпульсовой период, 2) выпячивание сердца в межреберный промежуток (причем верхушка сердца надавливает изнутри на грудную стенку) — соответствует пульсовому периоду и 3) обратное движение, т. е. отход сердца от вежреберного промежутка—соответствует послепульсовому интервалу. При значительном расширении правого желудочка он может отодвинуть левый желудочек назад, и верхушечный толчок в этом случае образуется уже правым желудочком вместо левого; при этом может наблюдаться более диффузное систолическое втяжение в нижней части прекордиума. Нормально верхушечный толчок у взрослого находится в пятом межреберном промежутке, между левой парастернальной и левой мамиллярной линиями; у пожилых людей он обычно ниже, а у молодых — выше; нередко у стариков он расположен в шестом межреберном промежутке и, таким образом, находится несколько ближе к средней линии, в то время, как у детей его часто находят в четвертом межреберном пространстве и относительно дальше от средней линии. Нормально верхушечный толчок находится в пределах одного межреберного промежутка, имея в диаметре не больше 2,5 см. Записывание верхушечного толчка или движения какой-либо части поверхности сердца можно производить помощью кардиографа; в настоящее время обычно применяют для этой цели чернильный полиграф.

Отверстия и клапаны сердца. Аортальное и митральное отверстия расположены значительно глубже, чем пульмональное и правое венозное, которые лежат сравнительно близко к передней грудной стенке. Аортальное отверстие находится позади левой половинки грудной кости на уровне нижнего края третьего реберного хряща; митральное — позади левой части грудины на уровне третьего межреберного пространства и четвертого реберного хряща; отверстие легочной артерии расположено позади соединения третьего левого реберного хряща с грудиной и, наконец, правое венозное отверстие — позади грудины, на уровне четвертого межреберного промежутка и пятого реберного хряща. Аортальный клапан имеет три заслонки — одну переднюю и две задних, причем левая задняя граничит с передней митральной. Митральный клапан состоит из двух створок: одна большая, расположена впереди, вправо и называется аортальной, другая сзади и влево. Пульмональный клапан имеет три заслонки: две расположены спереди, а одна сзади. Трикуспидальный клапан имеет три створки: одна лежит спереди (воронкообразная), другая — справа (наружная) и третья (самая большая) —сзади и слева (медиальная — обращена к перегородке).

Характер звуковых явлений по отношению к различным отверстиям сердца определяется выслушиванием в четырех местах. Эти последние не являются непосредственно местом расположения клапанов, от которых они получили свое наименование — это те области, над которыми звуки от соответствующих клапанов лучше слышны; другими словами — анатомическое положение и клинические опознавательные пункты клапанов на поверхности грудной клетки не соответствуют друг другу (рис. 1 и 2).

Место выслушивания аорты находится на внутреннем конце второго правого реберного хряща, где аорта расположена ближе всего к поверхности грудной клетки. Место выслушивания двустворки расположено над верхушкой сердца. Оно может и не соответствовать видимому и ощупываемому верхушечному толчку, потому что, как отмечено выше, при расширении правого желудочка клинический верхушечный толчок может быть образован не левым желудочком. В сомнительных случаях это место выслушивания двустворки можно определить перкуссией левой границы сердца. Область выслушивания легочной артерии находится на внутреннем крае второго левого межреберного промежутка; в этом месте клапаны легочной артерии близко расположены к передней поверхности груди. Место выслушивания трехстворки занимает большее протяжение по сравнению с другими клапанами и расположено в области нижней части грудины и прилегающих к ней концов четвертого, пятого и шестого левых реберных хрящей.

Строение сердца. Сердце состоит из: 1) серозной оболочки — перикарда, 2) мышечной стенки — миокарда и 3) эндокарда или внутренней оболочки. Миокард слагается из поперечно-полосатых мышечных волокон и промежуточной соединительной ткани, содержащей кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Миокард очень богат сосудами.

Кровоснабжение сердца. Сердце снабжается кровью от правой и левой венечных артерий, которые, разветвляясь, заканчиваются сетью капилляров вокруг мышечных волокон. Венечные артерии отходят из корня аорты и топографически связаны с клапанами аорты, а именно: правая венечная артерия начинается против передней створки, задняя — против левой задней створки их.

Иннервация сердца. Иннервируется сердце блуждающим нервом и нервами симпатической системы. И те и другие содержат и центробежные и центростремительные волокна. Центробежные волокна блуждающего нерва являются тормозящими нервами сердца; центростремительные, или чувствительные, волокна идут в продолговатый мозг. Центробежные волокна симпатической нервной системы возникают в передних корешках второго и третьего грудных нервов и являются ускоряющими и усиливающими нервами сердца.

Синусовый узел. Синусовый узел — узел специфической ткани, открытый Кисом и Флеком (Keith и Flack), помещающийся у соединения верхней полой вены с правым предсердием, непосредственно под эпикардом. В нем имеются нервные волокна и ганглиозные клетки, находящиеся в связи с блуждающим и симпатическим нервами.

Аурикуло-вентрикулярный узел и пучок. Аурикуло-вентрикулярный узел представляет маленький узелок специфической ткани, расположенный в стенке правого предсердия, вблизи sinus coronarius, непосредственно над местом прикрепления медиальной створки трехстворчатого клапана. Аурикуло-вентрикулярный пучок Гиса (His) — пучок специфической ткани, связывающей предсердие и желудочки (рис. 3 и 4). Он начинается от аурикуло-вентрикулярного узла, проходит вперед в перегородку между предсердиями, затем направляется вниз и у верхнего края межжелудочковой перегородки разделяется на две ветви — правую и левую, из которых одна идет к правому желудочку, а другая — к левому, заканчиваясь каждая в мускулатуре желудочков широко разлитой сетью субъэндотельных разветвлений (волокна Пуркинье). В аурикуло-вентрикулярном пучке имеются нервные волокна и ганглиозные клетки. Кровью пучок снабжается главным образом специальной веточкой, отходящей от правой венечной артерии.

Первичная сердечная трубка. В зародышевом периоде сердце состоит просто из трубки, спереди непосредственно продолжающейся в две первичные аорты, а сзади — в вены (рис. 5). Венозная или задняя часть — наиболее возбудимая часть трубки, вследствие чего волна сокращения начинается именно здесь. Остальная часть трубки тем не менее также обладает способностью (правда, в меньшей степени) давать толчок к образованию волны сокращения, так что, если какая-либо часть становится более возбудимой, чем синус или венозный отдел, то волна сокращения начинается в этой именно части. Первичная сердечная трубка у взрослого млекопитающего представляется уже модифицированной и не существует как таковая. Sinus venosus, вместо того, чтобы оставаться отдельным образованием, сливается в одно целое с предсердием, его область ограничивается лишь отверстиями обеих полых вен, коронарным синусом и перегородкой между предсердиями. Синусовый узел, как полагают, есть часть sinus venosus. На этом основании считают, что аурикуло-вентрикулярный узел и пучок есть также остатки первичной сердечной трубки. Остатки первичной сердечной трубки более возбудимы, чем ткань предсердий и желудочков — и остатки sinus venosus — у отверстий крупных вен представляют собой наиболее возбудимую часть. Стимул к сокращению, следовательно, возникает нормально в этом пункте и следует считать, что он начинается в синусовом узле; на этом основании Эрлангер говорит об узле, что он пускает в ход сердце; ритм синуса управляет ритмом остальных частей сердца, причем импульс передается в виде волны сокращения, распространяющейся перистальтически на остальные части сердца со скоростью, различной в разных местах. Импульс к сокращению от синусового узла быстро распространяется на предсердия — наступает систола предсердий. Отсюда импульс проходит через аурикуло-вентрикулярный узел, затем идет но аурикуло-вентрикулярному пучку, его двум ветвям и субъэндотельным разветвлениям последних и, таким образом, распространяется на желудочки. Нормально, следовательно, возбуждение и сокращение предсердий и желудочков происходит в указанном сейчас порядке — желудочки сокращаются лишь в ответ на раздражение, передаваемое от предсердий по аурикуло-вентрикулярному пучку. Едва ли нужно добавить, что расслабление сердца совершается с той же последовательностью, что и сокращение. Как будет указано ниже, благодаря специальной функции, называемой проводимостью, сердечная мышца обладает способностью передавать стимул к сокращению от одного мышечного волокна к другому. Стимул пробегает так быстро, что сокращение желудочков начинается почти непосредственно после завершения систолы предсердий. Однако, хотя нормально стимул к сокращению возникает в синусовой части предсердия, если все-таки, какая-либо другая часть остатка первичной сердечной трубки становится более возбудимой, стимул к сокращению появляется в этом пункте; поэтому различные участки сердца могут сделаться отправным пунктом самостоятельного сокращения. Аурикуло-вентрикулярная специфическая ткань — аурикуло-вентрикулярный узел и пучок выше его разделения на две ветви, а также желудочек ниже деления пучка—обладают способностью давать начало стимулу к сокращению. Что это действительно так, подтверждается следующими данными.

Во-первых, если наложена лигатура Стаиниуса или произведен разрез так, что совершенно разрушена связь между синусом и предсердием (рис. 5), то синус продолжает сокращаться. Спустя некоторое время вновь начинают сокращаться предсердия и желудочки, независимо от синуса и со скоростью, более различной, чем сокращения синуса. Вначале число сокращений предсердий и желудочков небольшое, но постепенно нарастает, достигая определенной цифры, хотя и меньшей, чем сокращение синуса. Если наложена вторая лигатура или произведен разрез до полного разделения связи между предсердиями и желудочками (рис. 5), то синус и предсердия продолжают сокращаться. По истечении некоторого времени желудочки возобновляют свои сокращения, независимо от аурикуло-синусовой части сердца, со скоростью, отличной от нее — так называемый «идио-вентрикулярный ритм». Сокращения желудочков, сначала быстрые, постепенно ослабевают, пока желудочки не перестают совсем сокращаться. Ho спустя некоторое время желудочки вновь начинают сокращаться, вначале очень медленно, но неизменно, частота сокращений повышается, пока не достигнет однообразной цифры, которая, все-таки, ниже числа пульсаций в минуту остальной части сердца.

Во-вторых, постепенное сдавление аурикуло-вентрикулярного пучка при помощи зажима с тонко установленным винтом вызывает различные степени «сердечной блокады». Если сдавление это умеренное, то оно вызывает только замедление в прохождении стимула от предсердий к желудочкам. Интервал между сокращением предсердий и желудочков увеличивается без изменения нормальной последовательности. Если применено более сильное сдавление, то некоторые из импульсов не передаются от предсердий к желудочкам. В этом случае может быть лишь временная блокада, или, с другой стороны, только каждый второй, третий или четвертый импульс достигает желудочков. Если сдавление еще более сильное, то никакой стимул не может уже дойти от предсердий к желудочкам, и желудочки остаются в покое, пока не начнут сокращаться, независимо от остальной части сердца и с иной скоростью.

В-третьих, различные степени «сердечной блокады» имеют место при патологическихусловиях со стороны аурикуло-вентрикулярной специфической ткани, как это было выяснено при упомянутых уже опытах со сдавлением атрио-вентрикулярного пучка. При сердечной блокаде имеется некоторый дефект со стороны аурикуло-вентрикулярной специфической ткани — или аурикуло-вентрикулярного узла или пучка выше его разделения на две ветви, — дефект, препятствующий в различной степени переходу волны сокращения от предсердий к желудочкам. При так называемом «узловом ритме» стимул к сокращению возникает в каком-либо месте аурикуло-вентрикулярной специфической ткани, вызывая одновременное сокращение обоих предсердий и желудочков. Явление, известное под именем «обратного ритма», может иметь место в том случае, если, благодаря, тому, что желудочек становится наиболее возбудимой частью сердца ниже деления пучка, стимул к сокращению возникает в этом месте, а затем уже переходит к предсердию, так что каждое сокращение предсердия следует за систолой желудочка, а не предшествует ему.

Основные функции мышечных волокон сердца. Гаскел описал пять основных функций сердечных мышечных волокон: способность образования импульса (автоматизм), возбудимость, проводимость, сократительность н тоничность, из них наиболее важна сократительность. Мекензи (Mackenzie) следующим образом определил эти функции: под способностью образовать импульс подразумевается свойство мышечных волокон сердца создавать стимул, который может побудить сердце к сокращению; возбудимость — способность воспринимать этот импульс; сократительность — способность сокращаться при наличии стимула; проводимость — способность проводить импульс от волокна к волокну и, наконец, тоничность — то свойство мышцы сердца, которое поддерживает сердце во время диастолы в состоянии слабо тонического сокращения. Функции образования импульса и возбудимость сильнее всего развиты в синусовой части предсердия. Скорость сокращений сердца зависит от этих функций, усиление активности этих функций выражается увеличением частоты сокращений сердца. Активность функции образовать импульс может изменяться значительно. Как пример, можно указать на небольшое ускорение сердцебиений во время вдыхания и соответственное замедление при выдыхании, как это наблюдается в молодом возрасте. Если возбудимость повышена, сердце приобретает большую наклонность отвечать на ненормальный или неправильный импульс; отсюда и большая возможность возникновения экстрасистолы. Хотя пониженная возбудимость может уменьшить частоту сердечных сокращений, нужно, однако, напомнить, что замедление сокращений может происходить и от других причин, как, например, вследствие пониженной проводимости. Если образование импульса и возбудимость достаточны то ритм сердца правильный. Pulsus alternans, повидимому, — признак, нарушенной сократительной способности сердца. Скорость, с какой волна сокращений проходит от волокна к волокну, варьирует в разных местах сердца. Так, импульс по предсердиям и желудочкам пробегает быстрее, чем от предсердия к желудочку. В этом отношении нужно заметить, что проводимость определяют, отмечая время между систолой предсердий и желyдочков. Пониженное состояние тоничности дает в итоге расширение сердца и аурикуло-вентрикулярных отверстий.

Непосредственно вслед за тем, как сократились сердечные мышечные волокна, они не могут снова получить импульса к сокращению; другими словами — возбудимость на некоторое время исчезает. Это называется рефрактерным состоянием. Восстановление возбудимости, однако, снова быстро наступает и неизменно нарастает во время диастолы. Получив раздражение, сердечная мышца или совсем не сокращается или сразу сокращается со всей полнотой, в зависимости от силы импульса. Следовательно, здесь нет соотношения между силой импульса и силой сокращения; это — закон: все или ничего».

Чем больше времени прошло от последнего сокращения, тем более слабый импульс требуется для следующего сокращения. Дальше, чем выше степень возбудимости мышечных волокон, тем слабее требуется импульс и тем раньше, еще до конца рефрактерного периода, сердце сократится. Сократимость мышечных волокон измеряется по степени сокращения. Сила сокращения не зависит от силы импульса, а варьирует в зависимости от времени, в какое поступил к сердцу импульс. Когда есть преждевременное сокращение в периоде диастолы, то вторичное сокращение при следующем цикле сердечной деятельности будет уже слабее, чем предыдущее. В известных пределах степень сократительной способности находится в зависимости от продолжительности предшествующей диастолы: больше период покоя, более совершенно и полно восстановление сократительности. Отсюда легко понять, что при ускоренной работе сердца представляется и большая возможность для появления сердечной несостоятельности. Кровообращение совершается наиболее правильно, если частота сердцебиений такова, что дает возможность мышце сердца вполне восстановить свою сократительную способность; большая или слишком малая частота сокращений сердца приносит вред. Тот же закон применим к каждой из остальных специальных функций сердечной мышцы; например, в случае проводимости: если имеется проводимость, то во время импульса эта функция проявляется на возможно большем протяжении. После проведения возбуждения непосредственно следует рефрактерный период и в течение короткого времени мышечные волокна уже не могут проводить импульс, так как способность проведения истощилась. Однако, восстановление быстро наступает, и в конце концов функция вновь налицо. Степень расслабления в промежутке между двумя сокращениями зависит от тонуса сердечной мышцы и от частоты сердцебиений. При замедленном ритме, понятно, требуется больше времени для полного расслабления. После того, как каждая функция проявилась, должен быть достаточный период покоя. В известных пределах можно сказать, что чем больше период покоя, тем более совершенно и полно восстанавливается каждая из специальных функций. При заболевании сердца может страдать одна или больше из этих специальных функций, и, если одновременно поражаются две из них или еще больше, то необязательно, чтобы они одинаково поражались. На основании всего сказанного, понятно значение покоя для сердца.

Сердце обладает способностью ритмически сокращаться и расширяться, благодаря присущей сердечной мышце особенности, независимо от какого-либо внешнего нервного влияния. Все же активность различных функций мышечных волокон сердца находится под контролем нервной системы. Тормозящие волокна блуждающего нерва так же, как и ускоряющие симпатического нерва, находятся в состоянии некоторой тонической активности; сердечные центры также находятся в состоянии постоянного слабого возбуждения. Есть основания считать, что помимо замедления сердцебиений блуждающий нерв угнетает функции — возбудимость, сократительность, проводимость — или воздействуя на аурикуло-вентрикулярный пучок, или уменьшая раздражимость самого желудочка — а также и тоничность; ускоряющий же нерв, на ряду с учащением сердцебиений, усиливает сокращения и проводимость. Раздражение центрального конца перерезанного блуждающего нерва вызывает падение кровяного давления и одновременно замедление сердцебиений. Угнетение сердца наступает вследствие возбуждения n. vagi, как диастолический эффект; ускорение — вследствие возбуждения n. Sympathici, как систолический эффект.

Цикл сердечной деятельности и тоны. Как уже было отмечено, движение сердца начинается у места впадения крупных вен, а затем распространяется на предсердия, а потом — на желудочки. Сокращение всего органа имеет характер волны, зарождающейся в синусе и перистальтически распространяющейся на все сердце. Каждый сердечный цикл можно разделить на три периода: 1) систола предсердий, 2) систола желудочков и 3) покой всего сердца (рис. 6). Рассмотрим сердечный цикл в деталях. Вся последовательность относящихся сюда явлений начинается с имеющего характер колебательного или дрожательного движения — сокращения полой и легочных вен вблизи самого сердца. За этим движением тотчас следует быстрое и резкое сокращение предсердий; в это время аурикуло-вентрикулярные клапаны открываются и кровь проталкивается в желудочки, после чего наступает короткий интервал, сопровождающийся расслаблением предсердий, вновь начинающих наполняться кровью, и началом сокращения желудочков; сокращение желудочков наступает почти непосредственно за сокращением предсердий, не позже 0,1 секунды. Начинается сокращение желудочков с основания, переходя затем к верхушке — оно более продолжительно и сильно, чем сокращение предсердий. Сокращение желудочков увеличивает давление внутри их полости; это давление быстро становится большим, чем в предсердиях, вследствие чего аурикуло-вентрикулярные клапаны закрываются, препятствуя таким образом обратному поступлению крови в предсердия. Полному смыканию клапанов при этом способствует прикрепление к ним сухожильных нитей сосочковых мышц; кроме того, сокращение циркулярных волокон у основания сердца сжимает аурикуло-вентрикулярные отверстия и сближает клапаны, После закрытия аурикуло-вентрикулярных клапанов давление внутри желудочков нарастает, пока не превысит давление в аорте и легочной артерии, вслед за чем открываются полулунные клапаны, и содержимое желудочков выбрасывается в эти сосуды. Вслед за сокращением желудочков следует внезапное расслабление их, и так как мышца, желудочков расслаблена, то давление внутри их полостей быстро падает. Когда давление в аорте и легочной артерии становится больше, чем внутри желудочков, полулунные клапаны резко захлопываются. Когда наступило полное расслабление желудочков и вместе с тем давление внутри них сделалось меньше, чем внутри предсердий, аурикуло-вентрикулярные клапаны открываются, кровь протекает из предсердий в желудочки и наполняет их полости. Желудочки некоторое время остаются в покое, наполняясь пассивно кровью, притекающей из предсердий, чему способствуют: разница в кровяном давлении внутри полостей сердца, мышечные движения и присасывающее действие грудной клетки. Этот период расслабления и покоя желудочков называется диастолой. Начало ее отмечается закрытием полулунные клапанов, остающихся закрытыми до начала следующей систолы желудочков. В продолжение всей диастолы вследствие притока крови желудочки неизменно растягиваются, причем это растягивание сразу увеличивается, благодаря сокращению предсердий, прогоняющему кровь в желудочки через открытые аурикуло-вентрикулярные клапаны. Затем наступает сокращение желудочков. Так происходит быстрое последовательное чередование систолы предсердий, систолы желудочков и диастолы желудочков, причем нужно отметить, что диастола предсердий происходит во время систолы желудочков, а диастола желудочков продолжается в течение всего периода систолы предсердий. Диастола предсердий совпадает с началом систолы желудочков, а диастола желудочков — с началом паузы. За двумя активными фазами — систолой и диастолой — следует состояние покоя.

Систола желудочков состоит из трех фаз: а) периода, в течение которого все четыре клапана сердца закрыты; это называется пред-пульсовым периодом. Давление это внутри желудочков вызвало закрытие аурикуло-вентрикулярных клапанов, но еще не превышает давления в аорте и легочной артерии, так что полулунные клапаны еще остаются закрытыми; b) периода, когда полулунные клапаны открыты, — так называемый пульсовой период. Давление внутри желудочков поднялось выше, чем в аорте и легочной артерии, вследствие чего полулунные клапаны насильственно открываются, и кровь поступает в сосуды; с) периода между закрытием полулунных клапанов и открытием аурикуло-вентрикулярных — это послепульсовой период. Нужно заметить, что при записи верхушечного толчка, пульса сонной или лучевой артерии пульсовой период не соответствует точно действительному моменту систолы желудочков и, принимая во внимание расстояние от сердца, он наступает позднее при регистрировании пульса лучевой артерии, чем при записи на верхушке сердца или над сонными артериями. Промежуток времени между верхушечным толчком и пульсом каротид, а также между пульсом сонной и лучевой артерии найден равным 1/10 секунды; пульсовой период, следовательно, на кривой пульса лучевой артерии начинается приблизительно на 1/10 секунды позже, чем в записи каротид и около одной пятой секунды позже, чем на кривой кардиограммы. Считая, что в норме у здорового человека сердце сокращается приблизительно 72 раза в минуту, каждый сердечный цикл, таким образом, совершается приблизительно в 8/10 секунды, причем это время распределяется следующим образом: систола предсердий занимает 1/10 секунды, систола желудочков — 3/10 секунды, диастола — 4/10 секунды. Каждое биение сердца сопровождается двумя ясно различимыми тонами, заканчиваясь паузой, соответствующей диастоле (рис. 6). Первый тон лучше всего слышен у верхушки сердца, он продолжительный и ниже по тону, чем второй. Первый тон совпадает с систолой желудочков; его сравнивают со слогом: «лобб». Продолжается он в течение определенного периода систолы, но не до конца ее и сопровождается последующим коротким интервалом. Второй тон резче, яснее, короче — его сравнивают со слогом «допц». Происходит Он в самом конце систолы, синхроничен с захлопыванием аортальных и пульмональных клапанов и лучше всего слышен у основания сердца. За вторым тоном следует более продолжительный интервал. Клинически систола начинается с началом первого тона и оканчивается непосредственно перед вторым тоном, в то время как диастола начинается с появлением второго тона и заканчивается непосредственно перед появлением первого тона. Рассматривая циклы сердечной деятельности в целом, можно ритм сердца, пользуясь музыкальным выражением, считать в три четверти. Отбивание такта приходится на первую ноту в области выслушивания двустворки и трехстворки, на вторую ноту — в области аорты и легочной артерии, третья беззвучна — представляет длинную паузу.

По мнению некоторых авторов, у известного числа лиц можно слышать третий тон сердца с максимумом интенсивности над верхушкой сердца. Он происходит в диастолической части каждого сердечного цикла, через короткое время после второго тона, по тону ниже, чем первый тон. Причиной его считают то обстоятельство, что в момент открытия аурикуло-вентрикулярных клапанов происходит такой нажим крови, устремляющейся из верхних в нижние полости сердца, что створки этих клапанов относятся током крови назад и загораживают прохождение крови из предсердий в желудочки. В течение первых лет жизни первый тон левой половины сердца сравнительно более громкий, чем правой. В митральной области он несколько ниже по тону и продолжительнее, чем в области трехстворки. В тот же период жизни второй тон аорты слабее второго тона легочной артерии, между тем как позднее интенсивность второго тона легочной артерии прогрессивно уменьшается. Второй тон аорты также слабеет, но в меньшей степени и в итоге он становится громче, чем на легочной артерии. Ho к возрасту 25—30 лет второй тон на легочной артерии громче, чем на аорте. Принято считать, что у верхушки и влево от нее слышны лишь аортальные элементы второго тона. Наиболее стабильная часть сердечного цикла — это систола желудочков, наиболее изменчивая — диастола. Скорость сердечных сокращений в значительной степени обусловливается продолжительностью диастолы. Если сердце бьется необычно быстро, продолжительность диастолы укорачивается больше, чем продолжительность систолы; другими словами, когда период сердечного цикла укорачивается — это значит, что сокращается период длинной паузы.

Частота сокращений сердца. Нормально число сердцебиений около 72 в минуту. Нужно, однако, помнить, что у совершенно здоровых людей наблюдается целый ряд отклонений: у некоторых сокращения сердца всегда часты — известны, например, случаи, правда, редкие, когда в среднем бывают цифры в 120 в минуту, в то время, как у других — всегда наблюдается относительное замедление. Таким образом, трудно бывает решить, когда учащение деятельности сердца является патологическим. В связи с этим имеет значение прошлая история болезни. На частоту сердцебиений оказывают влияние возраст, пол, приемы пищи, перемена положения тела, физические усилия, умственное напряжение. По Старлингу, в различном возрасте средние цифры следующие:

Нормально при переходе тела из лежачего положения в стоячее, увеличение ударов не превышает 15 в минуту. В данном случае больше всего имеет значение вазомоторная неустойчивость. Нарастание числа пульса, вызванное физическим напряжением, изменчиво у совершенно здоровых людей даже при наличии тренировки. Таким образом, трудно бывает решить, является ли ускорение пульса патологическим. В этом отношении основное значение имеет наличие или отсутствие субъективных сопутствующих явлений сердечного расстройства. При нормальном сердце ускорение пульса под влиянием физического напряжения происходит постепенно, тогда как в случае брадикардии у атлета пульс быстро и внезапно удваивается. Время, необходимое для возвращения пульса к норме после физического напряжения, имеет гораздо большее диагностическое значение, чем степень нарастания пульса под влиянием физического напряжения

Яремные вены. Внутренняя яремная вена имеет клапан, расположенный на расстоянии приблизительно 2,5 см над грудинным концом ключицы, непосредственно ниже лежащая часть вены относится к bulus V. jugularis (рис. 7), который находится в глубине промежутка между грудинной и ключичной частями m. sterno-cleido-mastoideus. При регистрировании яремной вены именно над яремной луковицей обычно помещается открытое отверстие неглубокой чашечки или приемник полиграфа. Наружная яремная вена обычно имеет клапан в том месте, где она перекрещивается с грудинно-ключично-сосковой мышцей, но не ниже этого пункта; поэтому слабая пульсация, как раз над ключицей, может наблюдаться и в нормальных условиях.